劉嘉湘教授辨治肺癌經驗

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

劉嘉湘教授系我國著名中醫腫瘤專家，致力于中醫、中西醫結合腫瘤臨床40余載，積累了豐富的臨床和科研經驗，早在上世紀70年代，便首創“扶正法治療惡性腫瘤”，將扶正法運用于腫瘤的證治中，取得了良好的療效。導師尤其對于肺癌的辨治傾注了大量的心血，頗有心得。

1 治病求本，扶助正氣

劉嘉湘教授認為，肺癌之為病，主要是由于正氣虛損，陰陽失衡，六淫之邪乘虛襲肺，邪滯胸中，肺氣月賁郁，宣降失司，氣機不利，血行受阻,津液失于輸布，聚津為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡脈，痰氣瘀毒膠結，日久形成肺部積塊。正如《雜病源流犀燭》中所謂：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成積而有塊”，總結了肺癌的病機發展。因此，肺癌是一種因虛而得病，因虛而致實，全身屬虛、局部屬實的疾病，虛為病之本，實為病之標。肺癌的病因為正氣內虛，邪毒蘊結。正虛不僅是肺癌形成的內在依據，同時也是病情發展、演變的關鍵所在。正氣不足，正不遏邪，必會助長癌毒的發展，使病情愈加深重。導師謹從“治病必求于本”的理念，堅持將扶正法貫穿于肺癌治療的始終。

2 扶正培本，辨證為先

劉師指出：辨證論治是中醫治療肺癌的首要原則。明代李中梓曾言：“病不辨則無以治，治不辨則無以痊”。劉師秉承前賢，堅持以臟腑、氣血、陰陽等八綱辨證為先，并結合邪實之痰凝、毒聚、氣滯、血瘀的不同情況，依證施治，從而達到平衡陰陽，正氣自復，“瘤去人存”的目的。劉師強調“療肺癌不離乎肺，然不止于肺”，辨正虛要確定具體的臟腑，本病病位主臟屬肺，但與脾、腎密切相關，亦可及肝。即便受損臟腑相同，亦有陰陽氣血的差異。臨證需詳細辨別，分而論治。鑒于邪實的不同性質，分別施以軟堅散結、清熱解毒、理氣活血的治法，使聚結之邪氣無以遁形，人體之正氣得到眷護。此外，辨清機體當前邪正虛實的對比狀況也十分重要，可以為決定施行攻補的時機及攻補的力度等細則提供依據。

3 扶正治癌，陰陽為綱

劉師認為，陰陽失衡所致的機體內環境的變化是肺癌發生、發展的基礎。只有明晰肺癌患者本已失衡和因治療所帶來的新的陰陽失衡的狀態，真正掌握好平衡的原則，進行有效的調節，才能使機體獲得新的平衡，促使恢復健康。并且指出無論肺癌的臨床表現如何錯綜復雜，都可以以陰陽為總綱加以分析、整理，進而指導臨床施治。對于陰陽失調的病理變化，《素問·至真要大論》中指出：“謹查陰陽所在而調之，以平為期。”因而，在腫瘤的診治過程中，導師始終強調明辨寒熱、厘分陰陽是辨證的關鍵，而平衡陰陽不僅是治療的最終目的，同時也是取得療效的重要保證，這是其辨治腫瘤的思想核心。

4 扶正培本，重視脾腎

劉師認為，肺癌患者正氣的強弱與脾腎兩臟關系最為密切。腎為先天之本，內藏元陰元陽，脾為后天之本，百骸之母，氣血生化之源。先后天不足，則正氣必然匱乏，臟腑功能減退，易患癌瘤。故臨證治療時，導師不僅注重本病之所在，重視肺臟的不足，對肺氣的宣降及所用藥物的歸經十分留意，而且深諳肺脾腎三臟病機上的相互作用，特別關注脾腎對本病的重要意義，辨治必以脾腎為重。肺癌發展到晚期階段，大多經過多種療法攻邪，正氣難免受戕。手術和化療最易損傷脾腎，放療和反復化療最易傷陰及傷陽，因而常常表現一派脾腎兩虛之征象。在辨證論治時，健脾益腎便成為導師最常用的扶正培本法之一。

5 扶正祛邪，標本兼顧

《醫宗必讀》曰：“正氣與邪氣，勢不兩立，一勝則一負”。導師認為單純地扶正或是祛邪在肺癌的治療中都是不可取的。扶正與祛邪，兩者相輔相承，辨證統一，不可偏廢。因而，確立了扶正與祛邪、標本兼治的肺癌治療基本原則。在治療過程中，強調根據肺癌病程的長短、病情的輕重以及患者的臨床表現進行辨證而確定扶正與祛邪的主次，所謂“急則治其標，緩則治其本”。一般而言，肺癌早期，病程尚短，病情較輕，以標實為主，治當攻邪為主，輔以祛邪；疾病發展至晚期，則多以正虛為主，治當扶正為主，祛邪為輔。劉師認為只有堅持辨證、謹守病機，抓住病變主要矛盾和矛盾的主要方面，正確處理扶正與祛邪的辨證關系，使扶正與祛邪有機地結合，立足于扶正，以祛邪為輔，才能緊緊把握治療腫瘤的主動權，才能體現中醫辨證施治腫瘤的特色與優勢。另外，導師臨證時非常注意細節，常選用經藥效學證實具有抑瘤和扶正雙重作用的中藥，以達到事半功倍的效果。

6 病例舉例

朱某，男，81歲，退休。初診時間：2009年1月21日。主訴：發現右下肺占位1月余,反復咳嗽1月余。現病史：患者在2008年12月無明顯誘因下出現咳嗽明顯，咯痰色白，后至附近地段醫院就診，攝胸片示：右肺占位。2009年1月5日至腫瘤醫院復查PET/CT示：右下肺結節，縱隔淋巴結轉移，左肺小結節數枚，轉移可能。前列腺增生伴鈣化，FDG代謝異常增高。因患者年齡較大，不宜放化療，為求中醫藥治療，求治于吾師劉嘉湘教授。刻下：咳嗽，痰多色白，氣急，背部冷，手掌燙，大便日3～4次，欠實，夜尿3～5次，脈小滑，苔黃膩，質紅中裂紋。證屬肺陰虧虛，脾腎陽虛，痰毒內蘊。治擬：養陰清肺，健脾溫腎，化痰解毒。方藥：北沙參30 g，天麥冬各15 g，川石斛15 g，杏仁9 g，象貝母12 g，生膽南星30 g，石上柏30 g，石見穿30 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草15 g，海藻15 g，生薏苡仁30 g，山藥30 g，紫菀15 g，款冬花15 g，菟絲子15 g，補骨脂15 g，淫羊藿30 g，訶子15 g，雞內金12 g，葫蘆巴15 g。2診：2009年2月4日。上方服14劑，現咳減痰少，大便已實，脈滑，苔薄，質紅中裂紋。方藥：原方去訶子，加紅棗9 g。3診：2009年2月11日。服上方1周，目前齒痛，咳嗽，痰多，胸悶，口干，溲頻，脈細苔薄質紅。證屬肺陰不足，痰熱戀肺。治擬養陰清肺，化痰解毒。方藥：北沙參30 g，天麥冬各15 g，桔梗6 g，前胡12 g，象貝母12 g，萊菔子15 g，瓜蔞皮15 g，冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，石上柏30 g，石見穿30 g，白花蛇舌草30 g，八月札15 g，葶藶子15 g，紫菀15 g，地龍30 g，僵蠶15 g，雞內金12 g，黃芩9 g，半夏9 g。4診：2009年2月25日。服上方14劑，藥合度，咳嗽輕減，痰多，色白，仍覺頭脹，齒痛，口干，怕冷，夜間尿頻約4～5次，脈細尺弱，苔薄質紅。證屬肺陰虧虛，腎陽不足。治擬養陰清肺，溫腎助陽，引火歸元。方藥：原方去黃芩、桔梗、冬瓜子，加胡頹葉15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，杏仁9 g，懷牛膝9 g。隨訪至今年10月初，患者肺部病灶較前縮小、數目減少，CYFRA21-1下降至正常范圍。

按：肺癌屬中醫學“肺積”范疇，是一種全身屬虛局部屬實的病證。中醫認為肺為嬌臟，喜潤而惡燥，邪毒襲肺，極易耗傷肺氣，灼傷肺陰，造成陰虛內熱或氣陰兩虛的病理變化，故臨床上肺癌患者的虛以陰虛、氣陰兩虛為多見，病久正氣愈虛，傷及脾腎，終成陰陽兩虛之證。本例患者為典型之上盛下虛、肺陰虛于上、腎陽虛于下的案例。1診時，患者出現大便欠實、夜尿頻多的臨床表現，辨證屬脾腎陽虛之候，治以淮山藥、補骨脂、菟絲子、淫羊藿、葫蘆巴等健脾補腎溫陽，配合北沙參、天麥冬、川石斛養陰益肺，白花蛇舌草、石上柏、石見穿清熱解毒，生膽南星、夏枯草、海藻化痰軟堅，款冬花、紫菀、杏仁、象貝母止咳化痰，訶子澀腸、止咳，雞內金健脾消食。2診時咳嗽、咯痰減輕，大便成形，故去訶子，加入健脾補益之大棗，并調和諸藥。3診時癌毒內存，日久化熱，陰津受灼，煉液為痰，終成痰熱戀肺之證，劉師用前胡、象貝母、萊菔子降氣祛痰，冬瓜子、黃芩、半夏清肺化痰，葶藶子瀉肺消痰與桔梗宣肺豁痰配合，一升一降，紫菀化痰止咳，僵蠶、地龍化痰通絡，加之寬胸理氣之瓜蔞皮、八月札，相得益彰。4診時出現頭脹、齒痛、口干等虛火浮越之證，故去性升之桔梗及寒涼之黃芩、冬瓜子，加入菟絲子、淫羊藿溫腎助陽，溫而不燥，懷牛膝引火歸元，胡頹葉溫腎納氣、止咳化痰，共奏養陰清肺，溫腎助陽之功。劉師治肺癌多以益氣養陰扶正以治其本，清熱解毒化痰散結祛邪以治其標，標本兼顧，共奏補虛扶正、祛邪除積之功。