張宗禮教授治療IgA腎病經(jīng)驗(yàn)

，興坤，指導(dǎo)：宗禮

(南開醫(yī)院 腎內(nèi)科，天津 300100)

IgA腎病是腎活檢組織免疫熒光檢查顯示有大量以IgA為主的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在腎小球系膜區(qū)，以腎小球系膜增生為基本組織學(xué)改變的一種原發(fā)性腎小球疾病。其臨床特點(diǎn)以血尿?yàn)橹鳎砂橛胁煌潭鹊牡鞍啄颉⒏哐獕汉湍I功能受損，是導(dǎo)致終末期腎臟病的常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，在我國占腎活檢患者的40.0%～47.2%[1]。發(fā)病后每10年約有20%進(jìn)入慢性腎衰竭期，是我國慢性維持性透析患者的首位原發(fā)疾病[2]。IgA腎病的確切發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚，至今仍缺乏行之有效的治療藥物，目前西醫(yī)治療一般主張采取綜合性的防治措施，如飲食的控制、控制高血壓、防治感染、避免應(yīng)用腎損害的藥物等。近年來，中醫(yī)藥對(duì)本病證治規(guī)律的研究日益引起人們的重視，筆者有幸侍診張宗禮教授，見其運(yùn)用中醫(yī)藥辨證施治本病，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 疏風(fēng)利咽

IgA腎病有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，在發(fā)作前多感受風(fēng)熱外邪或濕熱毒邪，而發(fā)呼吸道或皮膚感染，病在上焦，以風(fēng)熱毒邪為主因。中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)熱毒邪從外而侵，客于咽喉，蘊(yùn)于肌膚，致火熱熾盛，燔灼脈絡(luò)；或襲肺臟，母病及子，邪熱入腎。病位在上焦肺系，風(fēng)熱瘡毒內(nèi)蘊(yùn)，以咽喉赤腫，乳蛾腫大，皮膚膿瘡，惡寒發(fā)熱，全身酸楚不適，咳嗽，小便灼熱，色鮮紅，舌紅苔薄黃，脈浮或浮數(shù)。有研究顯示，扁桃體摘除可降低一些IgA腎病患者的血清IgA和黏膜分泌型IgA水平，在一定程度上能改善尿檢異常，維持穩(wěn)定的腎功能[3]。治宜疏風(fēng)清熱，利咽解毒，涼血止血。方用銀翹散、小薊飲子加減。方藥：金銀花、連翹、蒲公英、魚腥草、玄參、薄荷、桔梗、白茅根、小薊、藕節(jié)、生地黃等。

2 清熱利濕解毒

IgA腎病主要是由于先天稟賦不足，風(fēng)濕熱毒邪侵襲而發(fā)病。腎氣不足，正氣虛弱，風(fēng)熱易襲肺衛(wèi)，循經(jīng)易腎；又現(xiàn)人多肥甘厚味，勞行甚乏，氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)，濕瘀內(nèi)生，郁久蘊(yùn)熱，而濕熱內(nèi)生；從而內(nèi)外之熱相搏，熱毒燔灼腎絡(luò)，血滲于尿中而見血尿。現(xiàn)代研究表明,濕熱毒邪是影響腎小球疾病病程的主要病理因素，濕熱影響IgA腎病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，而濕熱病理的基礎(chǔ)是免疫反應(yīng)，濕熱可能標(biāo)志細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的活躍，在疾病的始發(fā)階段是免疫復(fù)合物在腎臟不斷沉積，直接損害腎小球，在此基礎(chǔ)上，通過細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的參與，最終導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀[4]。故在急性發(fā)作期以清熱利濕解毒為基本原則，旨在清解上、中、下三焦的濕熱毒邪，控制炎癥反應(yīng)，達(dá)到截流澄源的目的。常選用大柴胡湯、八正散等為主方，臨床隨癥加減。

3 補(bǔ)腎活血

五臟之傷，究必及腎，陽不化氣，氣行無力，津液不暢壅滯，氣滯血瘀，《讀醫(yī)隨筆·虛實(shí)補(bǔ)瀉論》：“氣虛不足以推血，則血必有瘀。”；陰虛燥熱煎熬津液，津虧液少，勢必不能載血循經(jīng)暢行，血壅成瘀；陽氣不足，溫煦不利，寒邪內(nèi)生，寒性收引，凝滯而成血瘀。《靈樞·痛疽》曰：“寒客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則不通”。血瘀一成，阻滯氣機(jī)影響水谷精微和津液輸布，濕邪乃盛；又因瘀血化熱，熱傷氣陰，使瘀血更甚，濕熱瘀結(jié)，日久化毒，毒傷腎絡(luò)，久病入絡(luò)，腎之絡(luò)脈“微型徵瘕”形成。臟腑虛損，氣機(jī)失調(diào)，血脈不利，壅滯成瘀。長期的臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同的致病因子所導(dǎo)致的不同疾病，發(fā)展到某一階段，都會(huì)出現(xiàn)相同的病理改變，即“腎虛血瘀、濁毒內(nèi)停”。其為各類疾病的非特異性表現(xiàn)，即疾病的共性，同樣也是病理基礎(chǔ)。《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》提出治血二法，第一法即“宜行血不宜止血”“行血?jiǎng)t血循經(jīng)絡(luò)，不止自止，止之則血凝，血凝則發(fā)熱惡食，病曰瘤矣”。唐容川的《血證論》提出通治血證之大綱有四，其中以消瘀為第二法，即“以祛瘀為治血之要法，”既使由其他原因引起的出血，在治本的同時(shí)，也要適當(dāng)配伍化瘀之品，以防止血留瘀，變生他患，提出了化瘀為治療血證的重要法則。臨床多補(bǔ)腎活血與止血藥物并用，不能一味止血。

4 疏利肝膽，調(diào)暢氣機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)，少陽氣機(jī)之樞紐，三焦氣機(jī)之樞道，少陽三焦樞機(jī)不利，脾失升清降濁之力，塞肺宣發(fā)肅降之通路，氣機(jī)不暢，氣血不常，而使水濕濁熱等邪氣內(nèi)壅，久之濕熱瘀血等標(biāo)實(shí)之證形成。疏利三焦氣機(jī)，使內(nèi)外宣通，上下條達(dá)，氣機(jī)得以樞轉(zhuǎn)，氣血津液運(yùn)行恢復(fù)正常，則清氣得以上升，濁邪得以下降，精微得以封藏。且現(xiàn)代研究證實(shí)肝臟在IgA腎病發(fā)病中起著重要作用，往往先有肝臟內(nèi)IgA的沉積，而后才有腎小球內(nèi)IgA的沉積，肝臟清除功能受損能導(dǎo)致IgA腎病[5-6]。臨床常以柴玉平肝湯加減，多選用柴胡、陳皮、白芍、川芎、梔子、枳殼、瞿麥等，每每疏肝利膽，調(diào)暢三焦氣機(jī)。

5 辨病與辨證相結(jié)合

在臨床過程中，張宗禮教授重視辨病與辨證的結(jié)合，中醫(yī)根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，以反復(fù)發(fā)作肉眼血尿、鏡下血尿?yàn)橹鞯臍w于尿血范疇；以水腫、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)時(shí)，歸于水腫范疇；當(dāng)發(fā)展到腎功能不全尿毒癥時(shí)，歸于虛勞、關(guān)格、癃閉等病證范疇。遵循實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)客觀依據(jù)，并結(jié)合腎穿刺病理結(jié)果上述各法各有側(cè)重。因人因時(shí)因地因證候之轉(zhuǎn)變靈活用藥，病證結(jié)合，同病異治與異病同治的運(yùn)用，整體觀指導(dǎo)臨床，往往收到意想不到的療效。

《醫(yī)學(xué)心悟》：“腎氣虛，補(bǔ)腎之中必兼利水。蓋腎經(jīng)有二竅，溺竅開，則精竅閉也。”邪實(shí)郁遏正氣，平補(bǔ)固本，利濕祛濁，祛邪使邪得以有出路，氣機(jī)以有運(yùn)行之路，輔以扶正氣，則邪祛正安，臟腑氣機(jī)調(diào)暢亦趨陰平陽秘，恢復(fù)臟腑生理功能。IgA腎病的發(fā)病、病情反復(fù)，常與呼吸道、皮膚膿瘡、胃腸道感染等各種感染密切相關(guān)，急則治標(biāo)，祛邪扶正，邪祛正復(fù)。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:993.

[2]衛(wèi)生部國際交流與合作中心.重視IgA腎病早期診斷和治療[J].中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2006,32(42):9-10.

[3]王志斌.腭扁桃體免疫學(xué)異常與IgA腎病[J].國外醫(yī)學(xué):耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè),1997,21(5):275.

[4]阮詩瑋,鄭敏麟,王智,等.IgA腎病濕熱證與腎穿刺活檢病理組織關(guān)系的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(10):583-584.

[5]董小黎,鄭國芬,吳智敏.實(shí)驗(yàn)性IgA腎病的肝臟改變[J].首都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1990,1(3):203-205.

[6]章友康,王海燕.肝臟與IgA腎病的關(guān)系及其機(jī)制的探討[J].北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1988,20(4):257-260.