降脂藥物致橫紋肌溶解綜合征合并急性腎衰竭1例

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(天津中醫藥大學第一附屬醫院 腎內科，天津 300193)

橫紋肌溶解綜合征(Rhabdomyolysis，RM)是各種原因導致橫紋肌損傷而引起細胞的溶解，橫紋肌損傷釋放大量肌紅蛋白(MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)等大量入血,直接損傷腎小管，引起急性腎小管壞死，或阻塞腎小管引起急性腎衰竭(ARF)。臨床應用降脂藥物時應囑患者隨時注意其有無肌痛、肌無力等癥狀，不可隨意增加藥物劑量，應定期復查肝腎功能、CK等，一經發現患者有RM癥狀或血清CK明顯升高應立即停藥，給予補液、利尿、堿化尿液，對已發生急性腎衰竭或難以糾正的電解質紊亂者應行血液凈化治療。

1 病案舉例

楊某，女，72歲，主因“雙下肢水腫、腰痛間作約4年，雙下肢水腫再作伴周身肌痛4 d”于2010年1月1日入院。患者入院前4 d無明顯誘因再次出現雙下肢水腫，腰痛，伴周身肌肉疼痛，行走困難，尿液呈醬茶色，尿量明顯減少。既往冠心病病史30年余，4年前行冠脈支架植入術；Ⅱ型糖尿病病史27年；高血壓病病史4年。否認外傷史，否認輸血史。曾有青霉素過敏史，否認其他藥物、食物過敏史。入院前長期使用藥物有：索尼特60 mg/po，qd；波立維75 mg/po，qd；諾和靈50R筆芯/ih，早餐前18 IU，晚餐前16 IU；洛汀新10 mg/po，qd；來適可40 mg/po，qn。查體：T：36.5℃，BP：135/60 mmHg，神志清楚，貧血貌，全身皮膚無明顯出血點，唇頰黏膜無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺未聞及干濕羅音，心界向左下擴大，心率60次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢凹陷性水腫。曾于2009年12月31日于天津武警醫院查腎功能：SCR 194 μmol/L，BUN 24.4 mmol/L，UA 757 μmol/L；血常規：WBC 8.6×109/L，NEU 73.8%，RBC 3.34×1012/L，HGB 102 g/L，PLT 137×109/L；腹部B超顯示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。入院后查：血常規：WBC 6.00×109/L，NEU 66.9%，RBC 2.99×1012/L，HGB 91 g/L，PLT 141×109/L；尿常規：尿pH5.0，BLD 2+，PRO±，WBC 3+；24 h尿微總蛋白0.29 g；AST 278.2 U/L，CK 13850.0 U/L，LDH 581.0 U/L，CK-MB 147 U/L；TG 3.42 mmol/L，VLDL-C 1.55 mmol/L；P 1.47 mmol/L；急癥7項：SCR 184.90 μmol/L，BUN 16.12 mmol/L，Na 131.0 mmol/L，CO2CP 18.9 mmol/L；APTT 19.9 s，Fb 4.37 g/L；TnT<0.2 μg/L；床旁心電圖未見明顯急性心肌損傷表現。診治經過：患者既往無肌病病史，對患者病史、用藥史、癥狀及理化檢查綜合分析，考慮存在氟伐他汀致橫紋肌溶解，立即停用來適可，予補液、利尿、臨時血液透析、糾正酸堿失衡、糾正水電解質紊亂、糾正貧血、降尿酸等治療后，復查：血常規：WBC 5.97×109/L，NEU 52.6%，RBC 3.44×1012/L，HGB 104 g/L，PLT 106×109/L；尿常規：尿pH5.0，BLD 1+，PRO 2+，WBC±；急癥7項：SCR 107.60 μmol/L，BUN 5.29 mmol/L，Na 137.9 mmol/L，CO2CP 27.2 mmol/L；APTT 27.6 s，Fb3.86 g/L；AST 33.8 U/L，CK 138.1 U/L，LDH 282.0 U/L，CK-MB 18.0 U/L；TG 2.39 mmol/L，VLDL-C 1.09 mmol/L，患者雙下肢水腫、乏力，周身肌肉疼痛等癥狀緩解，病情穩定后出院。

2 討論

引起RM的原因紛繁復雜，其中他汀類降脂藥物單用引起RM的發生率為0.1%～0.5%，聯合用藥發生率升高至0.5%～2.5%[1]，常發生于合并多系統疾病的老年患者、慢性腎功能不全患者及糖尿病患者等。應用降脂藥物的患者，使用以下藥物時，RM的發生風險將明顯增高，宜慎重考慮，如：貝特類、煙酸、維拉帕米、胺碘酮、地高辛、華法林、環孢素A、咪唑類抗真菌藥及大環內酯類抗生素等。ARF是RM的嚴重并發癥，占4%～33%，其中3%～50%患者死亡[2-8]。

RM的早期治療主要在于預防急性腎衰竭的發生，強調給患者大量補液，對患者進行“水化”，提高血容量，增加腎小球灌注壓，堿化尿液，增加肌紅蛋白的溶解度，減輕腎小管堵塞，同時大量利尿，使肌紅蛋白盡快從腎臟排泄掉，減少其對腎小管上皮細胞毒性。但是，如果患者已經出現ARF，應調整補液方案，必要時補液應該在透析治療支持下進行，并及時處理急性腎衰竭的一些并發癥，如感染、高血鉀等，直至患者自身腎功能恢復。

雖然以上診療方案在臨床實踐中取得了很好的療效，眾多搶救成功的病例也證明這些措施能大大降低急性腎衰竭的發病率和病死率，但是筆者認為懷疑患者存在RM或合并ARF時，應根據情況適時進行腎活檢病理檢查，這將對科學地診治RM和推動臨床科研提供更有力的證據和幫助。

筆者查閱他汀類藥物FDA標準版的藥物說明書可知，年齡>70歲、腎功能損害(GFR<30 mL/min)、肝功能損害、與CYP3A4抑制劑或底物合用、與貝特類和煙酸等同用是應用他汀類藥物發生RM的危險因素。與腎功能正常的患者相比，腎功能不全患者發生心血管事件的風險增加，所以目前指南均建議腎功能不全時需要他汀類藥物治療，但需注意劑量問題并嚴密監測患者癥狀及肝腎功能[9-11]。

他汀類藥物應用和安全性臨床建議推薦發生RM后應該停用他汀類藥物，但是未提及如何進一步的降脂治療。目前幾乎沒有評價發生過RM的患者降脂治療安全性的研究，所以對這些患者如何降脂治療還不明確，有待廣大醫務工作者的深入研究。

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