降脂藥物致橫紋肌溶解綜合征合并急性腎衰竭1例

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(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 腎內科，天津 300193)

橫紋肌溶解綜合征(Rhabdomyolysis，RM)是各種原因導致橫紋肌損傷而引起細胞的溶解，橫紋肌損傷釋放大量肌紅蛋白(MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)等大量入血,直接損傷腎小管，引起急性腎小管壞死，或阻塞腎小管引起急性腎衰竭(ARF)。臨床應用降脂藥物時應囑患者隨時注意其有無肌痛、肌無力等癥狀，不可隨意增加藥物劑量，應定期復查肝腎功能、CK等，一經發(fā)現(xiàn)患者有RM癥狀或血清CK明顯升高應立即停藥，給予補液、利尿、堿化尿液，對已發(fā)生急性腎衰竭或難以糾正的電解質紊亂者應行血液凈化治療。

1 病案舉例

楊某，女，72歲，主因“雙下肢水腫、腰痛間作約4年，雙下肢水腫再作伴周身肌痛4 d”于2010年1月1日入院。患者入院前4 d無明顯誘因再次出現(xiàn)雙下肢水腫，腰痛，伴周身肌肉疼痛，行走困難，尿液呈醬茶色，尿量明顯減少。既往冠心病病史30年余，4年前行冠脈支架植入術；Ⅱ型糖尿病病史27年；高血壓病病史4年。否認外傷史，否認輸血史。曾有青霉素過敏史，否認其他藥物、食物過敏史。入院前長期使用藥物有：索尼特60 mg/po，qd；波立維75 mg/po，qd；諾和靈50R筆芯/ih，早餐前18 IU，晚餐前16 IU；洛汀新10 mg/po，qd；來適可40 mg/po，qn。查體：T：36.5℃，BP：135/60 mmHg，神志清楚，貧血貌，全身皮膚無明顯出血點，唇頰黏膜無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺未聞及干濕羅音，心界向左下擴大，心率60次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢凹陷性水腫。曾于2009年12月31日于天津武警醫(yī)院查腎功能：SCR 194 μmol/L，BUN 24.4 mmol/L，UA 757 μmol/L；血常規(guī)：WBC 8.6×109/L，NEU 73.8%，RBC 3.34×1012/L，HGB 102 g/L，PLT 137×109/L；腹部B超顯示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。入院后查：血常規(guī)：WBC 6.00×109/L，NEU 66.9%，RBC 2.99×1012/L，HGB 91 g/L，PLT 141×109/L；尿常規(guī)：尿pH5.0，BLD 2+，PRO±，WBC 3+；24 h尿微總蛋白0.29 g；AST 278.2 U/L，CK 13850.0 U/L，LDH 581.0 U/L，CK-MB 147 U/L；TG 3.42 mmol/L，VLDL-C 1.55 mmol/L；P 1.47 mmol/L；急癥7項：SCR 184.90 μmol/L，BUN 16.12 mmol/L，Na 131.0 mmol/L，CO2CP 18.9 mmol/L；APTT 19.9 s，F(xiàn)b 4.37 g/L；TnT<0.2 μg/L；床旁心電圖未見明顯急性心肌損傷表現(xiàn)。診治經過：患者既往無肌病病史，對患者病史、用藥史、癥狀及理化檢查綜合分析，考慮存在氟伐他汀致橫紋肌溶解，立即停用來適可，予補液、利尿、臨時血液透析、糾正酸堿失衡、糾正水電解質紊亂、糾正貧血、降尿酸等治療后，復查：血常規(guī)：WBC 5.97×109/L，NEU 52.6%，RBC 3.44×1012/L，HGB 104 g/L，PLT 106×109/L；尿常規(guī)：尿pH5.0，BLD 1+，PRO 2+，WBC±；急癥7項：SCR 107.60 μmol/L，BUN 5.29 mmol/L，Na 137.9 mmol/L，CO2CP 27.2 mmol/L；APTT 27.6 s，F(xiàn)b3.86 g/L；AST 33.8 U/L，CK 138.1 U/L，LDH 282.0 U/L，CK-MB 18.0 U/L；TG 2.39 mmol/L，VLDL-C 1.09 mmol/L，患者雙下肢水腫、乏力，周身肌肉疼痛等癥狀緩解，病情穩(wěn)定后出院。

2 討論

引起RM的原因紛繁復雜，其中他汀類降脂藥物單用引起RM的發(fā)生率為0.1%～0.5%，聯(lián)合用藥發(fā)生率升高至0.5%～2.5%[1]，常發(fā)生于合并多系統(tǒng)疾病的老年患者、慢性腎功能不全患者及糖尿病患者等。應用降脂藥物的患者，使用以下藥物時，RM的發(fā)生風險將明顯增高，宜慎重考慮，如：貝特類、煙酸、維拉帕米、胺碘酮、地高辛、華法林、環(huán)孢素A、咪唑類抗真菌藥及大環(huán)內酯類抗生素等。ARF是RM的嚴重并發(fā)癥，占4%～33%，其中3%～50%患者死亡[2-8]。

RM的早期治療主要在于預防急性腎衰竭的發(fā)生，強調給患者大量補液，對患者進行“水化”，提高血容量，增加腎小球灌注壓，堿化尿液，增加肌紅蛋白的溶解度，減輕腎小管堵塞，同時大量利尿，使肌紅蛋白盡快從腎臟排泄掉，減少其對腎小管上皮細胞毒性。但是，如果患者已經出現(xiàn)ARF，應調整補液方案，必要時補液應該在透析治療支持下進行，并及時處理急性腎衰竭的一些并發(fā)癥，如感染、高血鉀等，直至患者自身腎功能恢復。

雖然以上診療方案在臨床實踐中取得了很好的療效，眾多搶救成功的病例也證明這些措施能大大降低急性腎衰竭的發(fā)病率和病死率，但是筆者認為懷疑患者存在RM或合并ARF時，應根據(jù)情況適時進行腎活檢病理檢查，這將對科學地診治RM和推動臨床科研提供更有力的證據(jù)和幫助。

筆者查閱他汀類藥物FDA標準版的藥物說明書可知，年齡>70歲、腎功能損害(GFR<30 mL/min)、肝功能損害、與CYP3A4抑制劑或底物合用、與貝特類和煙酸等同用是應用他汀類藥物發(fā)生RM的危險因素。與腎功能正常的患者相比，腎功能不全患者發(fā)生心血管事件的風險增加，所以目前指南均建議腎功能不全時需要他汀類藥物治療，但需注意劑量問題并嚴密監(jiān)測患者癥狀及肝腎功能[9-11]。

他汀類藥物應用和安全性臨床建議推薦發(fā)生RM后應該停用他汀類藥物，但是未提及如何進一步的降脂治療。目前幾乎沒有評價發(fā)生過RM的患者降脂治療安全性的研究，所以對這些患者如何降脂治療還不明確，有待廣大醫(yī)務工作者的深入研究。

[1]Graham DJ,Staffa JA,Shatin D,et al.Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid-lowering drugs[J].JAMA,2004,292(21):2585-2590.

[2]Zager RA.Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure[J].Kidney Int,1996,49:314-326.

[3]李丹,楊黃,路春來,等.綜合治療搶救橫紋肌溶解癥并發(fā)急性腎衰竭5例[J].東南國防醫(yī)藥,2008,10(5):393-394.

[4]孫元瑩,閔莉,李志軍,等.中西醫(yī)結合治療橫紋肌溶解綜合征致急性腎衰竭5例[J].實用中醫(yī)內科雜志,2006,20(5):503-504.

[5]魏巖.普伐他汀引起橫紋肌溶解癥1例臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院報,2009,30(4):512-513.

[6]戴高中.橫紋肌溶解征1例[J].江蘇醫(yī)藥,2009,35(1):124-125.

[7]孫繼海,孫楠,史昌乾,等.橫紋肌溶解綜合征并發(fā)急性腎衰竭3例[J].武警醫(yī)學院報,2006,15(6):591-592.

[8]劉巖,肖笑,鐘小仕,等.橫紋肌溶解致急性腎衰竭3例報告及文獻復習[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2005,6(8):460-462.

[9]王躍娟,孫偉.橫紋肌溶解所致急性腎衰竭1例[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2008,9(1):79-80.

[10]劉寬芝,馬萍,支忠繼,等.調脂藥致橫紋肌溶解癥1例報道及文獻復習[J].臨床薈萃,2009,24(21):1880.

[11]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:897-905.

[12]王海燕.腎衰竭[M].上海:上海科學技術出版社,2003:118.

[13]菅向東.中毒急危重癥診斷治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:211.

[14]黃頌敏,劉先蓉.腎臟疾病鑒別診斷與治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:155.