當歸四逆湯骨傷科疾病治驗舉隅

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(上海黃浦區中心醫院，上海 200002)

隨著時代的變遷，疾病譜的改變，筆者發現，現代骨傷科疾病已并非簡單的跌打損傷、骨折、脫位，呈現多樣化的特點，在治療上常規的活血化瘀、消腫止痛也難以取得很好的療效。筆者應用經方當歸四逆湯治療一些骨傷科疾病療效顯著，茲舉驗案，以資佐證。

1 病案舉例

1.1 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 方某，女，59歲，2009年11月26日,“左腕疼痛活動不利2月”來診。無外傷及其他誘因，外院診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，局部稍顯腫脹,2周前曾接受局封治療，無效。患者雙顴稍紅，口干目糊，大便2～3 d一行，眠淺易醒，脈沉細，舌紅苔薄，辨為陰虛血少，經脈失養,方擬知柏地黃湯加當歸、地龍、玄參、麥冬、酸棗仁。2診：藥盡14劑，上述諸癥皆顯著改善，唯左腕疼痛仍作，夜間亦隱隱作痛。百思不得其解之際，發覺患者手掌至腕部逆冷，細問之下，患者四末常年不溫。遂盡棄前方，改予當歸四逆湯加減:當歸18 g，細辛6 g，桂枝9 g，白芍15 g，炙甘草9 g，大棗15 g，絲通草12 g，干姜9 g，淫羊藿12 g，淡附片6 g，7劑。并囑雙手勿下冷水。3診:服藥1周，疼痛大減，已能做部分家務。上方進退14劑而獲痊愈。

1.2 跟痛癥 楊某，女，48歲，2008年12月9日，“雙側足跟疼痛2月余”來診。無外傷及其他誘因。患者面色晦暗不澤，口唇色淡，四肢厥逆，自覺畏寒怕冷、腰膝酸軟、口干目糊，胃納尚可，大便偏干，脈沉細，舌暗淡，苔薄白。此皆腎精虧虛，肝血虛寒之象，治以益精填髓養血溫經，方擬當歸四逆湯加減:當歸30 g，細辛6 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草9 g，大棗30 g，絲通草12 g，山茱萸15 g，杜仲12 g，鹿角9g，7劑。2診：藥盡7劑，跟痛大減，余癥皆霍然，唯胃納欠佳，上方加砂仁6 g，神曲15 g，續進7劑。3診:患者跟痛不顯，步行1 h以上始覺足跟不適，后改予石氏調中保元湯加減以收全功。

1.3 髕骨軟骨軟化癥 陳某,女，56歲，2008年5月21日，“雙膝冷痛行走不利半年”來診，無外傷及其他誘因。外院攝片提示：髕骨軟骨軟化癥。患者半年來延醫無數，收效甚微，苦于雙膝日漸行走不能，遂來此一試。患者面色白光白，畏寒怕冷，雙膝腫脹不溫，關節咔咔作響，抽筋頻作，二便可，夜間雙膝痛甚，難以入眠，脈沉緊，舌淡，苔白滑。此乃肝血虧少，寒濕不化之象，方擬當歸四逆湯合烏頭湯加減:當歸30 g，炙細辛15 g，桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草9 g，大棗30 g，絲通草12 g，制川烏9 g，木瓜15 g，炙麻黃6 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，7劑,并囑患者每日以熱水足浴30 min。2診:服藥后，夜間疼痛已大減，基本可以入睡，抽筋亦不作。前法適度，守方再進14劑。3診:患者腫痛已消，能平地行走超過30 min。病去七分，則改予石氏調中保元湯進退20余劑，以收全功，隨訪半年未復發。

1.4 頸椎病 胡某，男，46歲，2008年12月30日,“頭痛伴惡心嘔吐，雙上肢麻木2周”來診。患者2周前熬夜工作時,突發頭痛，視物旋轉，繼而惡心嘔吐、雙手麻木，初時以為腦部病變，于外院急診攝片未見明顯異常，后行頸椎MR提示：C4-5椎間盤突出，壓迫硬膜囊。2周來，患者雙手麻木如被針刺，無法入眠，遂聞名來此求診。患者稍胖，面色晦暗，手足不溫，自訴巔頂部頭痛如裂，遇寒尤甚，視物旋轉，站立不穩，嘔吐時作，嘔吐物均為白色泡沫狀痰涎，脈沉弦有力，舌暗，苔白膩水滑。此乃厥陰寒濕循經上攻，清陽不升所致，急予當歸四逆加吳茱萸生姜湯原方：當歸15 g,細辛9 g，桂枝9 g，白芍9 g，炙甘草6 g，大棗15 g，吳茱萸9 g，生姜30 g，7劑。2診:患者頭痛、惡心嘔吐已止，不過仍感頭暈、手麻，舌淡紅，苔薄白，脈象較前緩和，遂改予石氏天麻鉤藤飲加減14劑。3診:諸癥霍然，遂囑患者去寒就溫，糜粥自養，半月而愈。

1.5 腓骨遠端陳舊性骨折 余某，女，43歲，2009年3月17日,“右脛骨下1/3陳舊骨折3月余，腫痛不愈”來診。患者骨折后于外院行石膏固定,1月后石膏拆除，右足腫脹未消，服用活血化瘀、消腫止痛類中藥罔效，3月后攝片復查顯示:骨折處生長緩慢。遂來求診。患者體瘦，平素畏寒怕冷，目前骨折處以下腫脹，色紫暗，觸之不溫，足底麻木不仁，納呆，大便較溏薄，腰以下冷感明顯，脈沉細，舌暗，苔薄白。證屬血虛寒凝，方擬當歸四逆湯加減：當歸30 g，細辛9 g，桂枝9 g，白芍15 g，炙甘草9 g，大棗30 g，地鱉蟲9 g,炙穿山甲片9 g，骨碎補15 g，補骨脂15 g，接骨木15 g，白術15 g，干姜9 g，澤漆12 g，澤蘭12g，7劑,并囑患者每日熱水足浴30 min。2診:患足顏色較前鮮活，腫脹明顯減退，前法得當，原方再進14劑。3診:患足皮膚大量脫屑，膚色與健側基本相同，腫脹已消，疼痛麻木亦大減，遂改予石氏調中保元湯益腎壯骨，養肝柔筋。2月后復查X線，骨折已基本愈合。

2 討論

當歸四逆湯原方出自張仲景的《傷寒論·辨厥陰病脈證并治篇》，主治厥陰病，原條文為：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當歸、通草、細辛組成。方中當歸甘溫，養血和血；桂枝辛溫，溫經散寒，溫通血脈，為君藥。細辛溫經散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養血和營，助當歸補益營血，共為臣藥。通草通經脈，以暢血行；大棗、甘草益氣健脾養血，共為佐藥。重用大棗，既合歸、芍以補營血，又防桂枝、細辛燥烈大過，傷及陰血。甘草兼調藥性而為使藥。全方共奏溫經散寒，養血通脈之效。

筆者認為，要用好該方，最重要的是切中病機，本方證為：素體血虛而又經脈受寒，寒邪凝滯，血行不利，陽氣不能達于四肢末端，營血不能充盈血脈，遂呈手足厥寒、脈細欲絕。其與四逆湯真陽暴虛所致的四肢厥逆有別。讀者當仔細辨別。