慢性腎衰竭結腸透析中藥保留灌腸方的組方思路

，指導：

(天津中醫藥大學，天津 300073)

近5年來對于結腸透析結合中藥灌腸治療慢性腎衰竭的報道頗多。對于慢性腎衰竭，應用結腸透析的目的在于充分利用腸道這層天然的半透膜，排除體內積聚的毒素，從而延緩腎衰竭的進展。所以結腸透析的灌腸方劑多從通腑泄濁，清熱解毒，活血化瘀立法。

1 結透方綜合分析

筆者以“慢性腎衰竭，結腸透析，中藥灌腸”等為關鍵詞，對近5年來有關文獻進行綜合分析。發現灌腸的方劑組成雖各有特色，但多以生大黃30 g，煅牡蠣30 g，蒲公英30 g為基礎方，并結合醫者對本病的理解加用其他藥物組成。

2 基礎方小議

基礎方中，大黃《神農本草經》謂其“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道”，能引毒邪從下而出，煅牡蠣《本草備要》言其“軟堅，澀腸”，一方面使邪無所聚，便于被引而下行，一方面有收斂之性，防止過下而不止，蒲公英《得配本草》載其能“散滯氣，化熱毒”，配合大黃共奏排毒外出之功。

周靜威等[1]通過對生大黃30 g，煅牡蠣30 g，蒲公英30 g灌腸方的實驗研究，認為本方以治實為主，易傷及正氣，為防久用下法傷陽，方中應加強扶正藥物的使用，活血之法也不可忽視。故臨床上，要結合病人正氣的情況，合理變通。謝富軍等[2]在此方基礎上加入附子10 g以加強扶正力度，趙曉曉[3]則減少大黃用量為10～15 g并加入甘草6 g，以緩瀉下之性，值得臨床借鑒。

3 具體組方思路

筆者認為，中藥灌腸及結腸透析的組方存在以下缺點應予以改進：1)處方中藥物龐雜，有補有瀉，雜而不專。2)處方單一，眾人一方，不能切合病人實際。

結腸透析中藥灌腸具體應如何組方，筆者認為應從慢性腎衰竭的病機出發來探討。張再康等[4]通過文獻分析結合臨床實際，提出慢性腎衰竭的病機在于氣虛，血瘀和濁毒，以血瘀為主。裘沛然教授[5]認為本病的基本病機為脾腎氣血虛與風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜，多有表里夾雜、寒熱錯綜、虛實并存等情況。李瑩教授[6]提出整個病變過程相對穩定時，以本虛表現為主。病情發作或加重時，常以標證為突出表現。故本病的病機可大致概括為本虛標實。本虛當以扶正為主，標實當以祛邪為治。

中藥灌腸及結腸透析不同于口服湯藥，有以下特點。其一，結腸透析灌腸方中多以大黃為主藥，屬于中醫八法中的“下法”，以攻邪為主。其二，藥物作用于結腸部，停留時間短，且未經脾胃運化，全身作用較弱。故扶正力度弱，如加入大量補養藥易造成浪費。其三，口服攻邪藥物往往易傷及正氣，應用結透灌腸，藥物僅作用于結腸，瀉下力量較強，對正氣損傷較小。故中藥灌腸及結腸透析的方劑，應以祛邪為大法，靈活變通。慢性腎臟病患者雖多有邪實證，然表現不一，處方應因人制宜。 結合患者情況，方中大黃用量應靈活掌握。加煅龍骨以增強斂陰散結之功；偏于血瘀加當歸、益母草、赤芍、丹參活血祛瘀；若瘀象較重，可加用桃仁、紅花、全蝎、地龍、莪術等；偏于氣滯加川木香、萊菔子、厚樸等行氣通腑；偏于熱毒加六月雪、槐米、牡丹皮、黃芩、黃連、黃柏等清熱解毒；偏于濕濁可加用薏苡仁、土茯苓、草豆蔻、草果等化濁排毒。

[1]周靜威,孫魯英,付天昊,等.結腸透析配合中藥保留灌腸對慢性腎功能衰竭患者中醫證候的影響[J].北京中醫,2007,26(3):161-163.

[2]謝福軍,王耀光.中藥結腸透析在慢性腎功能衰竭中的治療作用[J].中國城鄉企業衛生,2006(5):75-76.

[3]趙曉曉.中藥結腸透析治療慢性腎衰竭的護理[J].中國療養醫學,2009,18(10):908.

[4]張再康,王立新,楊霓芝,等.慢性腎功能衰竭中醫病機探討[J].廣州中醫藥大學學報,2008,25(5):389-391.

[5]王慶其.學習裘沛然治療慢性腎病經驗之體會[J].中醫文獻雜志,2008(2):29-31.

[6]劉新瑞.名老中醫李瑩治療慢性腎衰竭經驗[J].中國中西醫結合腎病雜志,2009,10(9):755-756.