病毒性肺炎合并多系統損害病案分析

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(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院 特需內科病房，天津 300193；3.天津中醫藥大學第一附屬醫院 針灸研究所，國家中醫藥管理局腦病針刺療法重點研究室，天津 300193)

筆者于臨床接診1例病毒性肺炎合并多系統損害病人，現將治療經過分析報道如下。

1 病案舉例

阿某，男，24歲，外籍留學生，主因“間斷腹瀉，伴發熱1月,加重3 d。”于2010年5月19日入院。患者及老師同學訴于入院前1月,無明顯誘因出現腹瀉、肢酸乏力、咽痛、時伴低熱，于校醫院診斷為“胃腸型感冒”予胃腸安、速感寧膠囊。服藥后發熱癥狀略有改善，但仍腹瀉、乏力，大便1日2～3次，糞質稀薄。2010年5月4日患者就診于我院普內科門診，查血常規:WBC 5.78×109/L,RBC 4.56×1012/L,HGB 126G/L,PLT 287×109/L,NE 70.6%,LY17.3%;尿常規：尿蛋白+。診斷“胃腸炎”。予胃腸安、金雙歧，服藥后腹瀉癥狀仍未改善。近3 d腹瀉加重,每日2～3次，水樣便，神疲乏力，咽痛，周身酸痛。于2010年5月19日經我院外事辦收入我科住院。入院時癥狀:神志清晰，精神可，呼吸平穩，高熱，時寒戰，腹瀉，水樣便，1日2～3次，無膿血便、無腹痛、無里急后重，偶有咳嗽，無痰，倦怠乏力，周身酸痛，咽痛，口渴，消瘦，食欲不振，小便色黃，尿量偏少，夜寐尚安。既往體健，無不良嗜好，未訴其他病史，否認藥物食物過敏史，否認到過疫區。來津8月余,入境體檢未見異常。入院時查體:體溫39.7 ℃,脈搏96次/min，呼吸24次/mim，血壓120/80 mmHg，仰臥位，急性熱病病容，意志清，精神差。營養不良，形體消瘦，體重56 kg,體重近1月減輕6 kg，全身淺表淋巴結未觸及，扁桃體Ⅰ°腫大。呼吸音粗、兩肺可聞及散在小水泡音，右肺中部明顯，心率96次/min，律齊，心音響度中等。肝脾肋下未及，腹平坦，腹肌略緊張，無壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進，5次/min，雙腎區無叩擊痛,雙下肢不腫。四肢肌力正常，神經系統體征(-)。舌質紅、苔黃膩，脈滑數。輔助檢查：血常規：WBC 1.24↓,RBC 3.81↓,HGB 100↓,PLT 154 NE 75.7%↑,LY 21.8%；尿常規：尿潛血+；生化全項：血清鉀3.39↓,血清鈉124.1↓,氯93.2↓,血清鈣1.64↓,總蛋白58.8↓,白蛋白25.2↓,球蛋白33.6↑,天冬酸氨基轉移酶85.2↑,肌酸激酶2920.7↑,乳酸脫氫酶927.4↑,羥丁酸脫氫酶656.0↑,肌酸激酶同工酶43.0↑；C反應蛋白7.16↑；胸部CT:1)考慮右肺、左肺上葉炎性改變(右肺上中葉較重)。2)右肺下葉小結節；12導心電圖：竇性心律，電軸不偏，下壁及前側壁心肌缺血，Ⅰ°房室傳導阻滯。腹B超:肝實質回聲稍強，脾大。入院診斷：1)發熱待查。2)腹瀉待查。3)肺炎。4)低蛋白血癥。5)電解質紊亂。考慮到患者多個系統均有損害，且起病急、病情重，故進行病例討論，以決定下一步治療方案。

2 討論

根據患者發熱、腹瀉、乏力、咳嗽等臨床癥狀，相關實驗室檢查及胸部CT等分析，考慮為病毒感染導致的多系統損害，累及肺部、心肌、全身骨骼肌、血液系統、肝臟等，診斷為肺炎、病毒感染、心肌損害、感染性肌炎。如病人條件允許可遞送標本，進行病毒檢測。建議對癥支持治療，糾正水電解質紊亂，日達仙1.6 mg qd，丙種球蛋白15 g qd；抗感染治療：莫西沙星0.4 qd；抗炎治療:甲強龍80 mg bid 3 d。注意防止激素造成胃黏膜損傷。中醫認為，患者太陽表邪未解，邪陷陽明，大腸濕熱壅滯，里熱蒸肺迫腸，升降失調，津液外泄，發為泄瀉。長期泄瀉，正氣虧虛，易感受外邪，熱毒內蘊于肺，早期失治，導致熱毒壅盛，氣血燔灼。如病情進一步發展可由氣分入營入血，病情危急。現階段根據中醫四診合參，辨病為溫病，泄瀉，治法清泄里熱，解肌散邪。主方予陶氏柴葛解肌湯合葛根芩連湯。因患者高熱，加牡丹皮、赤芍，防熱入營血。后期若正虛為主，氣陰兩虛，再投以益氣養陰之品。

經討論后確立主要治療方案如下：1)中醫治療:清熱利濕，解肌散邪，藥用:葛根20 g，黃芩10 g，黃連10 g，澤瀉10 g，豬苓20 g，柴胡15 g，石膏15 g，白豆蔻15 g，砂仁6 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，連翹6 g，地骨皮10 g，甘草6 g，水煎服，早晚分服。患者服用2劑后，大便次數減少，由水樣便轉為稀便。服3劑后，大便基本正常，原方去豬苓，加太子參15 g。體溫正常后去石膏，加扁豆皮15 g，太子參加至20 g。2)甲強龍80 mg，1次/d，沖擊治療3 d，然后減量至40 mg，1次/d，再用3 d后停藥。3)每日加用胸腺肽α1，1.6 mg，白蛋白20 g，連用7 d。4)3 d后，體溫逐漸降至正常，患者訴神疲乏力，加用參芪扶正注射液500 mL，1次/d。患者經治病情好轉，于2010年6月3日出院，共住院15 d，出院前復查各項指標基本正常，僅有輕度貧血(血色素12 g),囑患者出院后仍需悉心調養，適勞逸、慎起居、調情志、節飲食、定期門診復查。隨訪半年未復發。