不明原因咳血1例治驗(yàn)

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(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

咳血是指血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。咳血是臨床常見(jiàn)的一種病癥，多種呼吸系統(tǒng)疾病均可見(jiàn)咳血癥。然咳血病機(jī)復(fù)雜，切不可拘泥，當(dāng)因人而異，“觀其脈證，知犯何逆”，辨證論治。筆者在臨床上遇到1例咳血患者，辨證應(yīng)用辛溫扶陽(yáng)之劑而取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

曹某，男，91歲。3年前因外感出現(xiàn)咳嗽、咯血癥狀，后每逢秋冬季節(jié)氣候變化劇烈時(shí)加劇。曾于天津某大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，查胸部CT示：1)兩肺間質(zhì)病變，間質(zhì)炎癥；2)右肺上葉索條、鈣化，考慮陳舊性病變；3)雙側(cè)胸膜增厚，經(jīng)檢查無(wú)肺結(jié)核病史，因患者高齡，拒絕行纖維支氣管鏡檢查，予可樂(lè)必妥、氨基乙酸、氨溴索等抗感染、止血、化痰等治療后，患者痰中帶血情況減少，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后，多次就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，靜滴抗生素及服用黃芩、側(cè)柏葉、大薊、連翹、青黛、訶子等清熱涼血止血藥，咯血癥狀未見(jiàn)緩解。2009年11月復(fù)因外感咯血加劇，求治于我院。癥狀：咳嗽、咯痰，痰中帶血，血色暗紅、量約100 mL/d，畏寒，喜熱飲，疲倦懶言，納呆，寐欠安，小便清長(zhǎng)，大便不成形，視其形體瘦削，面色蒼白，察其舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。處方：肉桂10 g，附子15 g(先煎)，黃芪30 g，干姜20 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，荊芥6 g，三七粉3 g(沖服)，3劑，水煎服，日1劑。復(fù)診：咯血明顯減少，乏力減輕，精神好轉(zhuǎn)，予白芥子10 g，炙甘草10 g，炮姜20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，細(xì)辛3 g，白術(shù)15 g，生薏苡仁30 g，7劑，水煎服，日1劑。7劑后，患者痰量減少，畏寒減輕，食欲佳，前方去細(xì)辛，加茯苓20 g，并與附子理中丸繼服月余，隨訪半年，未見(jiàn)咯血。

按:患者高齡，陽(yáng)氣衰弱，而見(jiàn)畏寒、喜熱飲、小便清長(zhǎng)等陽(yáng)氣失于溫煦等臨床表現(xiàn)；復(fù)又多次使用抗生素及服用大量甘潤(rùn)苦寒之品，致素體陽(yáng)氣愈衰；陽(yáng)虛則陰盛，寒性收引，脈絡(luò)攣縮，而致血液瘀澀，凝滯于脈絡(luò)，正如《靈樞·癰疽》所云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通。”瘀血占據(jù)脈絡(luò)，血不歸經(jīng)，則致出血；陽(yáng)虛則肺衛(wèi)不固，易被外邪所感，肺失宣降而見(jiàn)咳嗽；肺為水之上源，“脾氣散精，上歸于肺”，陽(yáng)虛溫化水飲乏力，導(dǎo)致脾轉(zhuǎn)輸?shù)椒蔚乃翰荒苷２忌ⅲ鄱鵀樘担换颊呔哂屑{呆、倦怠懶言、齒痕舌、苔白膩等脾失健運(yùn)的表現(xiàn)，脾為生痰之源，脾虛健運(yùn)失職，則水濕停滯，聚而成痰，故當(dāng)治以辛溫扶陽(yáng)，益氣健脾，兼以解表透邪，此乃治病求本之法。用附子、黃芪、干姜、白術(shù)等辛溫之品以扶陽(yáng)，用生薏苡仁、茯苓、炙甘草之屬以健脾除痰，佐荊芥以解在表之余邪；繆仲淳《治吐血第一要法》曰“宜行血不宜止血。血不循經(jīng)絡(luò)者，氣逆上壅也，行血?jiǎng)t血循經(jīng)絡(luò)，不止自止。”同理，對(duì)于寒凝血瘀所致的出血證宜扶陽(yáng)行血不宜收澀止血，如拘泥于止血，則“止之則血凝，血凝則發(fā)熱、惡食，病日痼矣。”三七為血證之良藥，止血不留瘀，尚可增加患者的依從性，中病即可；細(xì)辛性烈有毒，不宜久服。

咳血病機(jī)復(fù)雜多樣，臨床上切不可見(jiàn)血止血，當(dāng)分清寒熱，辨清其根本，再施以用藥，才能取得較好的療效。