不明原因咳血1例治驗

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(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

咳血是指血由肺及氣管外溢，經口而咳出，表現為痰中帶血或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。咳血是臨床常見的一種病癥，多種呼吸系統疾病均可見咳血癥。然咳血病機復雜，切不可拘泥，當因人而異，“觀其脈證，知犯何逆”，辨證論治。筆者在臨床上遇到1例咳血患者，辨證應用辛溫扶陽之劑而取得較好的臨床療效，現報道如下。

曹某，男，91歲。3年前因外感出現咳嗽、咯血癥狀，后每逢秋冬季節氣候變化劇烈時加劇。曾于天津某大學附屬醫院住院治療，查胸部CT示：1)兩肺間質病變，間質炎癥；2)右肺上葉索條、鈣化，考慮陳舊性病變；3)雙側胸膜增厚，經檢查無肺結核病史，因患者高齡，拒絕行纖維支氣管鏡檢查，予可樂必妥、氨基乙酸、氨溴索等抗感染、止血、化痰等治療后，患者痰中帶血情況減少，病情好轉出院。出院后，多次就診于當地社區醫院，靜滴抗生素及服用黃芩、側柏葉、大薊、連翹、青黛、訶子等清熱涼血止血藥，咯血癥狀未見緩解。2009年11月復因外感咯血加劇，求治于我院。癥狀：咳嗽、咯痰，痰中帶血，血色暗紅、量約100 mL/d，畏寒，喜熱飲，疲倦懶言，納呆，寐欠安，小便清長，大便不成形，視其形體瘦削，面色蒼白，察其舌質淡暗，邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。處方：肉桂10 g，附子15 g(先煎)，黃芪30 g，干姜20 g，當歸10 g，白術15 g，炙甘草6 g，荊芥6 g，三七粉3 g(沖服)，3劑，水煎服，日1劑。復診：咯血明顯減少，乏力減輕，精神好轉，予白芥子10 g，炙甘草10 g，炮姜20 g，當歸10 g，白芍10 g，細辛3 g，白術15 g，生薏苡仁30 g，7劑，水煎服，日1劑。7劑后，患者痰量減少，畏寒減輕，食欲佳，前方去細辛，加茯苓20 g，并與附子理中丸繼服月余，隨訪半年，未見咯血。

按:患者高齡，陽氣衰弱，而見畏寒、喜熱飲、小便清長等陽氣失于溫煦等臨床表現；復又多次使用抗生素及服用大量甘潤苦寒之品，致素體陽氣愈衰；陽虛則陰盛，寒性收引，脈絡攣縮，而致血液瘀澀，凝滯于脈絡，正如《靈樞·癰疽》所云：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通。”瘀血占據脈絡，血不歸經，則致出血；陽虛則肺衛不固，易被外邪所感，肺失宣降而見咳嗽；肺為水之上源，“脾氣散精，上歸于肺”，陽虛溫化水飲乏力，導致脾轉輸到肺的水液不能正常布散，聚而為痰；患者具有納呆、倦怠懶言、齒痕舌、苔白膩等脾失健運的表現，脾為生痰之源，脾虛健運失職，則水濕停滯，聚而成痰，故當治以辛溫扶陽，益氣健脾，兼以解表透邪，此乃治病求本之法。用附子、黃芪、干姜、白術等辛溫之品以扶陽，用生薏苡仁、茯苓、炙甘草之屬以健脾除痰，佐荊芥以解在表之余邪；繆仲淳《治吐血第一要法》曰“宜行血不宜止血。血不循經絡者，氣逆上壅也，行血則血循經絡，不止自止。”同理，對于寒凝血瘀所致的出血證宜扶陽行血不宜收澀止血，如拘泥于止血，則“止之則血凝，血凝則發熱、惡食，病日痼矣。”三七為血證之良藥，止血不留瘀，尚可增加患者的依從性，中病即可；細辛性烈有毒，不宜久服。

咳血病機復雜多樣，臨床上切不可見血止血，當分清寒熱，辨清其根本，再施以用藥，才能取得較好的療效。