急性重癥出血壞死性胰腺炎伴發腹腔大出血病例分析

，

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津市南開醫院，天津 300100)

急性重癥胰腺炎的治療一直是臨床上的難點，因為它發病急驟，進展迅速，易累及其他器官，造成患者死亡率高、預后差、治療費用高昂。屬中醫胃脘痛、腹痛范疇，發病機制為各種病因導致的六腑通降失常，傳導失司，腑氣不通，里熱積聚，故出現邪實熱盛，熱結陽明之腑實證，臨床表現為典型陽明腑實證的痞、滿、燥、實[1]。隨著對其發病機制、疾病發生和發展的自然過程的深入探索，加上監護水平的提高及手術時機選擇的變化，其療效較前有了很大的提高，病死率已有所下降，但仍然高達10%～20%[2]，但臨床上對手術指征的掌握，手術時機的把握仍是爭論的焦點。而且胰腺本身血供豐富，往往因為胰酶造成的自身消化作用，形成出血壞死性胰腺炎，并發腹腔出血，嚴重者可造成低血容量性休克。

1 病案舉例

患者，男，44歲，主因“間斷性上腹部脹痛2周，加重1 d”入南開醫院第二外科住院治療。入院時診斷：1)重癥急性胰腺炎。2)高血壓。3)胃炎。入院時：體溫36.4 ℃，心率108次/min，呼吸22次/min，血壓190/120 mmHg，腹部略膨隆，上腹壓痛，以左上腹為著,有輕度反跳痛，無肌緊張，Murphy征(-)，未聞及明顯振水音，肝區叩擊痛(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音4次/min。余無特殊。心電圖示：竇性心動過速，T波異常，不正常心電圖。實驗室檢查：血常規示：WBC 19.70×109/L，RBC 4×1012/L，HCT 52.50%，PLT 240×109/L；血AMY293U/L，尿AMY4780U/L。B-us示：

胰腺炎，胰體前方不規則囊實性區約4 cm×5 cm；CT示：胰體邊界不清，考慮胰腺炎伴胰周少量積液。急性重癥胰腺炎APACHEII評分為11分。

患者入院后，給予中西醫結合系統治療，在禁食、抗感染、抗炎、抑酸、抑酶、營養支持、胃腸減壓等治療的基礎上，給予中藥清胰湯加減胃注和灌腸。患者癥狀逐漸好轉。入院治療10 d后，患者開始逐漸恢復自主飲食后，出現腹痛，發作時程度較前加重，再次禁食后癥狀緩解。入院14 d復查腹部超聲示：膽囊炎，胰腺炎，胰體尾前方不規則囊實性區，約7 cm×9 cm，右側腹、盆側腔積液，左側胸腔少量積液。CT檢查：1)考慮壞死性胰腺炎，伴炎性滲出、腹腔積液；胰周、胃壁周圍、前腹部多發囊性病變。2)膽囊炎，瘀膽。3)橫結腸壁水腫增厚。4)雙側胸腔積液，雙肺底膨脹不全。5)心腔密度減低，提示貧血。對比入院時影像學檢查，提示胰腺病變波及范圍逐漸增大，從胰體波及到胰尾，而且囊實性區域逐漸增大。結合影像學檢查，診斷為急性出血壞死性胰腺炎，但患者生命體征平穩，而且考慮其高血壓病史，胰腺病變嚴重，如行腹腔穿刺治療，腹壓急驟下降，可能引起腹腔大量出血，危及生命，暫行保守治療，希望隨著出血的增多，腹壓升高可形成壓迫性止血。但入院20 d時，患者腹痛腹脹再次發作，大汗淋漓。查體：體溫35.4 ℃，心率84次/min，呼吸21次/min，血壓170/110 mmHg。查體：腹膨隆，上腹部壓痛明顯，無明顯反跳痛。急行B-us檢查：胰體尾前方不規則囊實性區，約10×11 cm。血常規示：WBC 11.70×109/L，RBC 3.6×1012/L，HCT29.50%，PLT150×109/L。在行CT檢查搬動過程中，患者出現皮膚發涼，脈搏減弱，神志欠清，予急查血壓示：收縮壓105 mmHg，結合其高血壓病史及少尿情況，考慮休克可能，測中心靜脈壓為2 cm，考慮患者為急性失血性休克可能，合并酸堿平衡及電解質紊亂，腎功能不全。經擴容、輸血搶救后，患者神志恢復，血壓及體溫仍偏低。遂于B-us指導下行左下腹腹腔穿刺引流，引出大量不凝血性液。給予抗凝、補液、輸血治療后3 d，患者癥狀較平穩后，再行CT檢查示：胰周囊實性腫物較前明顯增大，約15 cm×14 cm腔內密度較高，考慮囊內出血。于入院后27 d，行胰腺壞死組織清除術。術中見胰尾處巨大囊腫，約15 cm×14 cm×11 cm,探查囊腔，其內大量陳舊血塊及壞死組織物。行胰腺囊腫引流、膽囊造瘺、腹引術。術后患者腹腔出血逐漸停止，癥狀恢復，于住院3月后痊愈出院。

2 討論

急性出血壞死性胰腺炎的治療除了胰腺炎治療的一般性原則外，針對該種情況還應有其獨特的治療方法，并把握住治療的恰當時機：1)雖然一般胰腺炎，應當適當的應用改善局部微循環藥物，但對于囊腔增大迅速、血壓下降、出現貧血的患者，此時應該使用適當的止血藥，補充血漿，防止大出血及凝血因子的大量消耗，預防DIC的形成。2)要多做影像學檢查，因為搬動患者容易造成囊破裂，引發出血，此時應該以床旁B-us為首選，如發現囊腔增大迅速，可行CT檢查，以明確腹腔情況。3)嚴格禁食，雖然需要患者盡早恢復腸道營養，但此時要盡量減少食物對胰酶的刺激作用，加重出血。4)嚴密監視血壓變化，尤其是中心靜脈壓的變化，隨時掌握患者循環情況。5)可予中藥以活血化瘀為主，兼理氣通絡。方中重用大黃蕩滌腸胃；柴胡調氣行氣，促進胰腺分泌；當歸、紅花、桃仁活血止痛；瓜蔞根寬胸理氣止痛[4]。6)嚴格掌握穿刺指征和時機，臨床上目前多主張在囊腔壁形成較為結實的囊壁之前，不對囊腔直接穿刺引流，造成炎癥播散，形成廣泛的腹腔膿腫。但針對該類患者出現血壓及血象改變，尤其是HCT下降時，可行診斷性腹腔穿刺，如有不凝血及AMY增高，可放置引流管，此時如有囊腔壁滲血，可利于減輕腹部癥狀。7)在下列情況下，主張積極的手術治療：在綜合治療過程中(6～12 h)，臨床癥狀特別是腹部癥狀體征(腹脹、腹痛、腹膜剌激征等)不緩解或加重。診斷性腹腔穿剌吸出血性液體特別是腹腔穿剌吸出混濁血性液體；休克難以糾正和/或肺、腎、心等重要器官損害表現[5]；膽源性胰腺炎患者。以及患者腹部癥狀進展迅速，尤其是壓痛不伴有明顯反跳痛，在保守治療無效后，應在患者身體狀況較平穩時，及時手術治療，以免延誤治療時機。

[1]劉鋒,劉浩,夏慶.攻下法治療重癥急性胰腺炎的應用及機理研究[J].吉林中醫藥,2008,27(1):71-72.

[2]HartwigW,Maksan SM,Foitzik T,et al. Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severepancreatitis[J].Gastrointest Surg,2002,6(3):481-487.

[3]鄭德坤.治療急性出血壞死性胰腺炎療效分析[J].中外醫療,2009(11):69.

[4]王祥龍.中西醫結合治療急性胰腺炎療效觀察[J].吉林中醫藥,2008,28(4):272.

[5]周有森.急性出血壞死性胰腺炎的治療[J].臨床醫學工程,2009,16(5):91-93.