以持續(xù)腰痛為首發(fā)癥狀的多發(fā)性骨髓瘤1例

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是克隆性漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，是惡性漿細(xì)胞病中最為常見(jiàn)的一種，多發(fā)生于40歲以上病人，男性多于女性。

多發(fā)性骨髓瘤起病隱匿，由于骨髓瘤細(xì)胞增生程度、浸潤(rùn)部位不同以及其分泌的異常免疫球蛋白種類和多少不一，導(dǎo)致本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上易出現(xiàn)誤診、漏診。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)提示： MM誤診率高達(dá)65.17%[1]。

1 病案舉例

患者馮某,男，46歲，2010年7月負(fù)重后出現(xiàn)持續(xù)腰痛及右下肢放射痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腰椎CR提示：L3～4、L4～5腰椎間盤(pán)膨出，予氯諾昔康，神經(jīng)妥樂(lè)平藥物治療后無(wú)明顯改善。2010年9月19日，患者就診于我院門(mén)診，查尿常規(guī)：Pro(2+)，Glu(3+)，RBC 20個(gè)/ul；GLU 8.0 mmol/L；血常規(guī)：WBC 5.2×109/L，RBC 2.39×1012/L，HCT 22.5%，HGB 80 g/L，PLT 82×109/L。遂收入我院腎病科病房。

患者入院時(shí)神清，精神可，持續(xù)腰痛、右下肢放射痛，二便調(diào)。查體BP 150/80 mmHg，HR 97次/min，律齊，心、肺(-)，肝脾未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腰骶部按壓痛，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：WBC 3.62×109/L，RBC 2.04×1012/L，HGB 66 g/L，PLT 70×109/L。24 h尿微總蛋白9.21 g。尿酶四項(xiàng)：U-mAlb 159.00 mg/L，LMPT 3.56 g/L，NAG 40.9 U/L。HbA1c 6.5%。生化：K 2.83 mmol/L，Ca 2.87 mmol/L，CO2CP 31.8 mmol/L,GLU 9.5 mmol/L，Cr 70.8 umol/L，ALB 38 g/L，GLB 15.8 g/L，A/G2.89。風(fēng)濕四項(xiàng)：ESR 39.0 mm/h，余陰性。泌尿彩超：前列腺增生;雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。心臟彩超：二尖瓣關(guān)閉不全，反流I度。腰椎MR:腰椎骨質(zhì)增生，不除外腰骶部移形椎(腰椎骶化)；L4椎體壓縮性骨折(建議增強(qiáng)MR或PET-CT檢查以除外病理性骨折)；所見(jiàn)腰椎椎體信號(hào)異常(可疑骨髓逆轉(zhuǎn)換，建議骨髓象檢查)；L1/2～L5/S1椎間盤(pán)退變伴L(zhǎng)3～4、L4～5、L5～S1椎間盤(pán)略膨出；腰背部皮下軟組織少許水腫。

考慮患者大量蛋白尿，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，而血肌酐水平正常，且全血細(xì)胞減少，腰腿疼痛進(jìn)行性加重，夜間尤甚，與一般腎臟病變、腰椎病變不相吻合，應(yīng)考慮腫瘤轉(zhuǎn)移的可能，且不除外血液系統(tǒng)疾病，遂行骨髓穿刺檢查，結(jié)果提示急性髓細(xì)胞性白血病 AML-M5。于外院行PET-CT檢查并重復(fù)骨髓穿刺提示多發(fā)性骨髓瘤，遂轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院治療。

2 討論

該患者以大量蛋白尿，持續(xù)腰痛、雙下肢放射痛入院，查血常規(guī)：WBC 3.62×109/L，RBC 2.04×1012/L，HGB 66 g/L，PLT 70×109/L。24 h尿微總蛋白9.21 g。GLB 15.8 g/L，A/G2.89。腰椎MR示:L4椎體壓縮性骨折，不除外病理性骨折。骨髓穿刺檢查提示急性髓細(xì)胞性白血病AML-M5。綜合其癥狀及相關(guān)化驗(yàn)、骨髓穿刺、PET-CT結(jié)果診斷為多發(fā)性骨髓瘤。

分析其誤診、漏診原因主要有以下幾個(gè)方面： 1)本病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，首發(fā)癥狀多種多樣，常見(jiàn)癥狀涵蓋于多系統(tǒng)疾病，包括：①骨科癥狀：骨痛、病理性骨折最常見(jiàn)，另外可有局部腫塊，截癱等；②腎臟病癥狀：蛋白尿、尿素氮升高；而感染、高血鈣等易致腎衰；③血液系統(tǒng)：貧血，出血性疾病；④高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘；⑤感染：如反復(fù)細(xì)菌性肺炎和(或)尿路感染，帶狀皰疹；⑥高黏滯綜合征：如頭昏、眩暈、耳鳴、口干，可突發(fā)意識(shí)障礙、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足等；⑦淀粉樣變性者可表現(xiàn)為舌肥大、腮腺腫大、心臟擴(kuò)大及外周神經(jīng)病等。 2)本病的發(fā)生率約占惡性腫瘤的1%，惡性血液腫瘤的10%左右，發(fā)病趨勢(shì)有所增加[2]，對(duì)于非血液科或非腫瘤科醫(yī)師而言，其認(rèn)識(shí)尚待提高。對(duì)多數(shù)醫(yī)師而言，易先入為主的考慮自己所在科室的常見(jiàn)疾病， 對(duì)本病變臨床表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)，在診斷中僅僅滿足于并發(fā)癥診斷，忽略了全面分析而禁錮了思路，造成誤診、漏診。 3)問(wèn)診、查體較粗略、片面，或者對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果的分析不夠詳細(xì)，或者過(guò)分依賴于醫(yī)技檢查，未結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析都易造成誤診、漏診。MM引起多系統(tǒng)的損害，尤其是老年患者，伴隨癥狀及基礎(chǔ)疾病較多，容易掩蓋癥狀，需要詳細(xì)問(wèn)診、查體。過(guò)早的放棄進(jìn)一步思考和檢查，也會(huì)得出錯(cuò)誤結(jié)論。臨床中要嚴(yán)格遵循將不同癥狀和體征盡量用同一疾病解釋的原則。骨髓穿刺對(duì) MM診斷具有決定性意義，但MM骨髓病灶有局灶性、結(jié)節(jié)性的分布特點(diǎn)(尤其初期)，如果僅滿足于1或2次骨髓穿刺良性結(jié)果，而盲目排除 MM診斷，也亦造成誤診、漏診。

該患者大量蛋白尿，存在貧血情況，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，腰腿疼痛進(jìn)行性加重，夜間尤甚，易誤診為腎臟疾病，合并腰椎及骨質(zhì)病變。對(duì)其結(jié)果進(jìn)一步分析可知，其雖蛋白尿，雙腎實(shí)質(zhì)損壞，但血肌酐水平正常，其貧血程度亦與腎臟疾病之腎性貧血不相符合，而腰痛，雙下肢放射痛也與腎性骨病不吻合。結(jié)合其球蛋白水平，血常規(guī)三系水平均較低，應(yīng)考慮惡性病變，而除外腎臟、骨科病變。綜合分析患者資料，則會(huì)避免誤診、漏診的情況。

防止誤診的措施：臨床過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和對(duì)臨床資料的認(rèn)真分析是防止誤診、漏診的關(guān)鍵。接診不明原因的貧血、骨痛患者應(yīng)想到本病的可能，并進(jìn)一步行 X線、骨髓穿刺、血液、尿液及免疫學(xué)等檢查。對(duì)早期臨床表現(xiàn)不典型而懷疑MM者應(yīng)反復(fù)多部位骨髓穿刺，避免以單一癥狀為主而輕易下結(jié)論，造成誤診、漏診。

[1]呂鴻雁,張金巧.多發(fā)性骨髓瘤1557例誤診資料分析[J].河北醫(yī)藥,2009,31(9):1052-1054.

[2]候建.加強(qiáng)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的研究[J].中華血液學(xué)雜志,2000,21(11):567.