股骨頭壞死的自體骨類保髖術式應用研究

，指導：，

(1.山東中醫藥大學臨床學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014；)

股骨頭壞死是由于長期服用激素、長期過量飲酒、股骨頸骨折等原因引起的股骨頭血運受阻，導致骨細胞、骨髓造血細胞和脂肪細胞壞死的病理過程。其因股骨頭的血液供應受阻引起的，受阻的病理改變主要有關節囊內壓增高、股骨頭髓內壓增高、滋養血管自身病變。以上任何一種情況均可引起股骨頭供血不足，影響股骨頭的正常代謝，從而引起一系列的功能性與器質性的改變。因此降低髓內壓力，重建及改善缺血壞死股骨頭的血供，加強對股骨頭軟骨下骨的支撐，促進股骨頭內缺血壞死區的骨修復重建，保存自體股骨頭，防止塌陷是治療的主要目標。髓芯減壓被證實是一種有效的治療手段[1-3]。臨床上的手術治療方法也多是基于髓芯減壓后采取不同術式來改善患者的情況，達到保髖的目的。現就股骨頭壞死的自體骨類保髖術式應用進展報道如下。

1 自體游離骨移植

髓芯減壓可以使骨內高壓得到緩解，股骨頭血運得到改善；通過死骨的清除和填充的松質骨粒，有明顯的誘導成骨作用，有效修復骨缺損，促進骨愈合和再生。病灶刮除植骨的通道有:1)股骨大粗隆下減壓隧道。2)經股骨頸開窗。3)經股骨頭的活瓣入口等[4]。將股骨頭壞死區的死骨與肉芽組織搔刮徹底，將自體松質骨植入病灶清除區，填塞并打壓夯實。施利華等[5]采取粗隆下刮除植骨(自體髂骨)的方法治療25例(28髖)，術后隨訪3～37個月，平均20.9個月。療效保持良好者21例(23髖)優良率82.14%。其中療效為優的均為I期和Ⅱ期患者，Ⅲ 期患者治療后遠期效果較差。Mont等[6]采取股骨頸開窗刮除死骨，植入自體松質骨的方法治療19例(21髖)，平均隨訪4年，不需要其他手術為評價指標，Harris評分大于80%，臨床滿意率為86%。該術式相對于帶血管的骨移植等手術方式操作簡單，但病灶清除后植入的自體骨需經較長時間的爬行替代過程方可獲得足夠的支撐強度。主要適用于早期股骨頭壞死[7]，適合在基層醫院開展。

2 帶肌蒂的骨瓣移植

由于帶肌蒂的骨瓣有其獨立的神經系統及動靜脈回流系統，帶蒂轉移在這些系統及其功能不被破壞的前提下，達到肌肉—骨膜—骨髓腔血液循環互相吻合，為股骨頭的修復提供了充分的血運和良好的內環境；而且還可以填補軟骨面下的骨缺損，對軟骨面起支撐作用。臨床上常用的有帶縫匠肌肌蒂的骨瓣移植、帶闊筋膜張肌的骨瓣移植、帶股方肌的骨瓣移植等。謝章家等[8]采取帶縫匠肌肌蒂的髂骨移植的方法治療20例(23髖)，按照成人股骨頭缺血性壞死療效評價法草案進行評價[9]，結果優7例，良10例，可3例，差3例。李宏九等[10]采取病灶清除闊筋膜張肌髂骨瓣移植的方法治療36例(46髖)，隨訪6個月～4年。根據疼痛、功能、步態的改善情況和術前、術后X線片對比綜合評價[9]，優18例，良l2例，可4例，差2例，優良率83.3%。

3 帶血管蒂的骨(膜)瓣移植

帶血管蒂的骨(膜)瓣有獨立的動靜脈系統，經由骨(膜)瓣與病灶周圍的血運建立聯系，為股骨頭修復提供充分的血供。此術式常用有帶旋股外側血管升支髂骨瓣、帶旋股外側血管橫支大轉子骨瓣、帶旋股外側血管降支骨膜支骨膜瓣、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣及帶旋股外側血管升支臀中肌支大轉子骨瓣轉移的方法等。趙德偉等[11]采用上述方法重建股骨頭，對1005例(1226側)經平均5.1年的隨訪，術后Harris髖關節功能評分明顯提高(術前平均56.2分，術后平均85.8分)，其中臨床成功率為89.4%(1041髖)，影像學成功率為75.4%(878髖)。根據Ficat骨壞死分期標準，Ⅱ期優良率為95.3%，Ⅲ期為87.9%，Ⅳ期為60.8%。并認為股骨頭壞死范圍廣泛或出現嚴重塌陷的晚期病例，股骨頭關節面軟骨出現明顯缺損或破壞，采用帶血管蒂的大轉子骨瓣或聯合髖周其他骨(膜)瓣轉移再造股骨頭，遠期成功率可達60%以上。此術式主要適用于FicatⅡ期～Ⅲ期。術中選擇血管條件好的血管蒂、血管蒂避免扭曲可以提高手術成功率。此術式不需要進行血管吻合，對供區破壞較小，且移植后效果不佳者不影響二期關節置換治療[12]。

4 血管吻合術

吻合血管的游離骨移植有多種。其中應用腓骨者報道較多，該術式是將腓骨游離移植于股骨頭頸部前外側，將腓動靜脈與旋股外側動靜脈吻合。此術式不僅可改善股骨頭血供，還因為腓骨堅硬，可對股骨頭起到良好的支撐作用。王坤正等[13]1981年以來采用吻合血管游離腓骨移植方法治療股骨頭壞死620例，376例獲得1～19年隨訪，根據綜合評價其優良率為86.7%。Judet等[14]以此術式治療60例68髖FicatⅡ～Ⅲ期患者，平均隨訪18年，結果40歲以下者成功率80%以上，40～50歲者為57%，50歲以上者為50%。

5 結語

股骨頭壞死的治療方案有很多種，目前認為對于早期程度較輕，病變范圍較小的適于普通植骨；帶肌蒂骨瓣、帶血管蒂骨(膜)瓣及吻合血管的術式適用于FicatⅡ期、早期的Ⅲ期病變范圍較大的患者，對軟骨下骨塌陷及關節炎表現的患者療效均較差，后3種術式包含著植骨術式的原理。由于股骨頭壞死發病機制尚未徹底揭示，因此對股骨頭壞死盡早的作出診斷，準確的判斷病情，采用操作簡單且效果確切的方法阻止本病的進一步發展，力爭在緩解癥狀和改善功能的前提下，避免或者延遲進行關節置換。

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