腹腔鏡手術治療膽囊良性病變372例臨床分析

張強斌 譚一言 楊斌

腹腔鏡手術治療膽囊良性病變372例臨床分析

張強斌 譚一言 楊斌

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)的療效及預防并發癥發生的措施。方法 回顧性分析2005年9月～2009年10月收治的372例腹腔鏡手術治療膽囊良性病變患者的臨床資料。結果 369例均順利完成LC手術,手術時間30～150min,平均55min;術中出血2～150ml,平均10ml,住院5～9d,3例中轉開腹。無明顯并發癥發生。結論 LC是安全、理想的手術方式,具有創傷小、出血少、康復快等優點。具備熟練的腹腔鏡操作技術,熟知器械性能,掌握適應證,重視Calot三角的解剖,精細操作,適時中轉開腹是減少并發癥的關鍵。

膽囊良性病變;腹腔鏡;膽囊切除術;臨床分析

近年來腹腔鏡膽囊切除術(LC)在我國逐漸普及,并已成為膽囊良性疾病外科治療的“金標準”[1-2]。2005年9月～2009年10月,我院對有手術指征的372例良性膽囊病變患者施行腹腔鏡膽囊切除術,除3例中轉開腹外,369例均順利完成LC。現分析報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組372例中,男163例,女209例,年齡9～80歲,平均47歲。膽囊息肉21例(5.6%),慢性膽囊炎9例(2.4%),慢性結石性膽囊炎305例(82.0%),慢性結石性膽囊炎急性發作26例(7.0%),膽囊結石頸部嵌頓并膽囊壞疽6例(1.6%),萎縮性結石性膽囊炎4例(1.1%),Mirizzi綜合征Ⅱ型1例(0.3%)。其中合并不同程度內科疾病：高血壓24例,冠心病3例,慢性支氣管炎、肺氣腫7例,糖尿病13例,乙型肝炎5例,心電圖異常改變(心肌缺血、ST段改變、室性早搏、束支傳導阻滯)11例。有下腹部手術史19例。

1.2 手術方法 術前常規檢查,積極處理合并癥,使各項生理指標在手術及麻醉允許的條件范圍內,合理使用抗生素。本組病例全部采用氣管插管安氟醚吸入麻醉。插管時按壓患者上腹部胃投影區,防止胃充氣。體位取頭高足低15～20°,左側傾斜10～15°。沿臍窩下緣做長約10mm的弧形切口,穿刺氣腹針,建立CO2氣腹,充氣壓力設定在10～12mmHg。穿刺10mmTrocar,置入30°腹腔鏡,進鏡后于臍周垂直觀察盲穿時有無出血及腹腔臟器損傷,并探查腹腔了解膽囊三角及膽囊周圍有無粘連以及炎癥的程度,以決定采用三孔法或四孔法進行手術。其余Trocar均在腹腔鏡的引導下穿刺。先判斷膽總管及膽囊頸的部位,以電切與電凝相結合的方式打開膽囊三角后方及前方的漿膜。解剖膽囊三角,分離出膽囊管及膽囊動脈,用可吸收生物夾夾閉后靠近膽囊側剪斷。亦采用電切與電凝相結合的方式剝離膽囊,電凝膽囊床徹底止血。紗布條拭凈切口及創面,根據術中情況決定是否放置引流管,檢查無出血及漏膽后,從劍突下孔取出紗布條及膽囊。排出CO2,切口皮下縫合1～2針,對合皮膚,創可貼粘貼。

2 結果

本組369例患者均順利完成LC手術,成功率為99.2%,手術時間30～150min,平均55min;術中出血2～150ml,平均10ml,住院5～9d;3例(0.8%)中轉開腹手術。全組均無內臟損傷、出血、膽漏、腸瘺、感染、結石殘留等并發癥發生。1例(0.3%)9歲患者出現臍周皮下氣腫,13例(3.5%)患者發生肩部酸痛。3例中轉開腹患者中1例為Mirizzi綜合征Ⅱ型,形成膽囊管膽總管瘺,轉開腹行膽囊切除+膽總管修補+“T”管引流術;2例為萎縮性結石性膽囊炎,膽囊三角呈冰凍樣改變,腹腔鏡下無法解剖,中轉開腹行膽囊大部切除術。

3 討論

以腹腔鏡外科為主的微創外科的誕生及發展,引發了整個外科手術的不斷革命和創新,是未來外科發展的趨勢之一。自從1987年在法國首次成功開展腹腔鏡膽囊切除術以來,受到了醫務人員及患者的極大關注和歡迎。我國荀祖武等[3]于1991年率先開展了此項技術,因其具有創傷小、出血少、康復快、下床活動早等諸多優點而得到迅速推廣應用,現已成為治療膽囊良性病變的金標準。操作器械及技術也得以不斷改進和成熟。但在開展LC的早期其并發癥高于開腹膽囊切除術,且多是較嚴重的肝膽管損傷或難以控制的出血等,處理困難,后果嚴重[4]。隨著LC的廣泛開展和技術水平的不斷提高,并發癥也逐漸降低,手術適應證不斷放寬,并在某些方面已有所突破。因此,如何有效避免并發癥的發生就成為LC獲得滿意療效的首要任務。本組病例中術后并發癥發生率低,這與術前嚴格把握適應證,術中重視Calot三角的解剖,規范細致操作以及必要時選擇中轉開腹是分不開的。結合本組病例及相關文獻分析,防范LC并發癥發生的體會如下。

掌握手術適應證是LC成功及預防手術并發癥的前提。特別是在開展LC初期應嚴格掌握手術適應證,選擇膽囊息肉、單純結石性膽囊炎、Calot三角無脂肪堆積、無嚴重粘連、膽囊壁不增厚者為宜[5],以減少并發癥。一般來說,需要行單純膽囊切除術的病例均可在腹腔鏡下完成,我們在早期的100例中對病例選擇較嚴格,隨著開展的深入,術者逐漸熟知器械性能,腹腔鏡操作技術水平得到不斷提高。開展初期的相對禁忌證,如急性膽囊炎、膽囊萎縮等也成為適應證。適應證的掌握也不能絕對化,應根據醫院的整體水平,術者的經驗和能力選擇適當的病例。

重視圍手術期的處理是LC成功及預防手術并發癥的保障。我國已進入老齡化社會,老年病人中更多的合并有高血壓病、冠心病、糖尿病等內科疾病。術前對高血壓病的情況要有充分的認識和適當的處理,必要時請心內科醫生協助治療降壓。對冠心病患者術前要做好思想工作,消除其緊張、恐懼心理、必要時予以適當的鎮靜劑,術前使用藥物改善冠狀動脈血流及心肌功能。合并糖尿病的患者可因膽道疾病、精神緊張、麻醉和手術等因素,使腎上腺素、糖皮質激素等抗胰島素激素的分泌增高。術前對糖尿病病人要控制飲食,必要時予以胰島素控制血糖水平在8mmol/L左右。

精細解剖Calot三角是LC成功及預防手術并發癥的關鍵。精細解剖膽囊三角,處理膽囊管和膽囊動脈,對保證LC的成功施行和預防并發癥的發生具有重要意義[6]。術中要清楚辨認膽囊管、膽總管和肝總管的關系。沿膽囊頸切線方向電凝切開膽囊三角后方及前方的漿膜,遵循沿膽囊壁找出膽囊壺腹與膽囊管的交界部,不必一味追求“三管一壺腹”的相互關系,處理膽囊管時牽拉要適度,一定要在無張力狀態下仔細辨認膽囊管與膽總管的關系后尚可應用生物夾。手術操作一定要以穩、準為主,且靠近膽囊,堅持“寧傷膽、勿傷管”的原則。對于三角粘連致密,解剖層次不清時,可采取先處理膽囊動脈后從膽囊底部開始逆行切除的方法。最后確認膽囊管是匯合到膽總管的惟一管道,可有效避免損傷肝外膽管等嚴重并發癥的發生。

適時的中轉開腹是預防LC手術并發癥的最好措施。術中發現膽囊炎癥較重并與周圍組織如網膜、結腸、十二指腸、胃等形成堅硬而致密的粘連,或是發生膽管損傷、不能控制的大出血、有腹腔鏡下無法處理的疾病及腹腔鏡不能正常使用等情況均需及時中轉開腹。這并不是手術的失敗,而是提高手術安全性的明智選擇。對于膽囊急性炎癥、嚴重粘連、化膿性膽囊炎、膽囊破裂者應盡量放置腹腔引流[7]。這也是預防和治療LC手術并發癥的重要措施。

[1]朱江帆.普通外科內鏡手術學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:235.

[2]秦光遠,黃桂林,郭清江,等.腹腔鏡膽囊大部分切除術在膽囊手術的應用[J].當代醫學,2008,14(22):86.

[3] 荀祖武,方簦華,方榮新,等.電視腹腔鏡膽囊切除術100例報告[J].中華外科雜志,1991,29(10):616-618.

[4]鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥分析及預防[J].肝膽胰外科雜志,2001,13(1):3-4.

[5]黃志強.現代腹腔鏡外科學[M].北京:人民軍醫出版社,1994:89.

[6]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2003:570.

[7]張震波.腹腔引流在電視腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值[J].中國實用外科雜志,2001,21(2).112-113.

Objective To explore the clinical efficiency and preventive measures of complications in laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods The clinical data of 372 patients who suffered from benign gallbladder disease by laparoscopic operation from Sep. 2005 to Oct. 2009 were retrospectively analyzed. Results 369 cases of laparoscopic surgeries were successful. Operation time was 30 to 150 minutes, mean time was 55 minutes. Intraoperative blood loss was 2 to 150 ml, mean blood loss was 10 ml, hospital stay was 5 to 9 days, 3 cases were converted to open surgery, and no evident complication happened. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is a safe and ideal method and it has thi advantages of minimal trauma, quick recovery and less blood loss. If the surgeon has skolled laparoscopic operative technique, knowledge of insrrument function. It is necessaty to pay more attention to and lay more strict control of the indications of LC.Being familiar with the anatomy of Calot triangle, f nely manipulation during the operation and properly conversion to open surgery are essential in decreasing the complications.

Benign gallbladder disease;Laparoscopy;Cholecystectomy;Clinical analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.002

620010 四川省眉山市人民醫院 (張強斌 譚一言 楊斌)