妊娠期急性闌尾炎的診斷及處理

黃業東 李藝平

妊娠期急性闌尾炎的診斷及處理

黃業東 李藝平

目的 探討妊娠期急性闌尾炎的診斷及處理。方法 對2006年1月～2010年6月經手術病理證實為闌尾炎的22例妊娠期急性闌尾炎的臨床資料進行回顧性分析。結果 出現轉移性右下腹疼痛、右下腹局限性壓痛及肌緊張、反跳痛的多為孕早、中期婦女,B超及血象對診斷的幫助有限,起病后發展快,易發生闌尾穿孔。結論 轉移性右下腹疼痛、右下腹局限性壓痛、肌緊張、反跳痛仍是診斷妊娠期急性闌尾炎的可靠方法,B超及血象可作為診斷的參考指標,治療以手術為主。

妊娠期;急性闌尾炎;手術治療

急性闌尾炎是妊娠期較常見的外科疾病[1],但由于妊娠子宮影響腹腔的解剖及妊娠在生理上的特殊改變,使妊娠期闌尾炎與非孕期闌尾炎的臨床表現及體征有較大的差別,及時明確的診斷有一定困難。為了提高診治水平,我們對廣東省中山市東升坦背醫院2006年1月～2010年6月經過手術治療、術后病理證實為急性闌尾炎的22例孕婦的診斷和治療進行了回顧性分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年6月在廣東省中山市東升坦背醫院住院治療,后經手術及病理診斷的妊娠期急性闌尾炎22例,年齡18～40歲,初產婦15例,經產婦7例,小于13周+6d 6例,孕14周至27周+6d13例,孕期大于28周的3例,病程5～72h,其中24h內13例,24～48h5例,48～72h4例。發病時出現轉移性右下腹疼痛的孕早期5例,孕中期7例,右側腹痛孕早期1例、孕中期5例,孕晚期1例,右側腰痛孕晚期1例,全腹痛孕中期1例、孕晚期1例,伴發熱17例,伴惡心、嘔吐12例,48小時無大便5例。出現肌緊張、反跳痛孕早期6例、孕中期7例、孕晚期2例。B超檢查闌尾區出現異常聲像6例,其中孕早期3例,孕中期2例、孕晚期1例,血白細胞(10～15)×109/L14例,15×109/L以上8例。

1.2 診斷及治療

24h內診斷并手術治療13例,術中闌尾穿孔2例,24h內已診斷,病人不同意手術而采用保守治療3例,48h后手術,術中均發現闌尾已穿孔:24～48h診斷及手術5例,闌尾穿孔2例,1例孕34周孕婦入院時診斷為先兆早產,治療48h后發生闌尾穿孔并發彌漫性腹膜炎,1例孕35周表現為右側腰痛,持續高熱,行闌尾切除時同時行剖宮產術。其中孕16周以下14例均采用腹腔鏡手術,孕16周以上8例采用開腹手術。術后病理檢查證實急性單純性闌尾炎3例,急性化膿性闌尾炎12例,壞疽性闌尾炎1例,闌尾穿孔8例。

2 結果

術后足月順產12例,剖宮產5例,孕早期保守治療失敗再手術的3例均流產,孕中期1例為壞疽性闌尾炎,高熱3天,術后4天流產,孕29周1例經產婦,術后3天早產,胎兒死亡,孕34、35周同時行剖宮產的母嬰均平安,無孕婦死亡。

3 討論

妊娠期解剖生理的改變,使妊娠期闌尾炎診斷比較困難,造成診斷困難的因素主要有:①早孕反應的惡心嘔吐與闌尾炎癥狀相似;②增大的子宮導致闌尾移位,使腹痛不再局限于右下腹;③妊娠期有生理性白細胞升高;④妊娠期先兆早產、肌瘤變性、胎盤早剝等均有腹痛[1],與闌尾炎難以鑒別。非孕人群急性闌尾炎有較特異和典型的癥狀是轉移性右下腹疼痛,占70%～80%[2],本組22例中有12例有轉移性右下腹疼痛,占54.5%,出現右下腹局限性壓痛16例,占72.7%,說明轉移性右下腹疼痛及右下腹局限性壓痛仍是診斷妊娠期急性闌尾炎的主要指標,本組出現典型闌尾炎癥狀的均為孕早、中期的病人,妊娠晚期子宮將腹壁腹膜頂起,故右下腹疼痛、壓痛、反跳痛、肌緊張均不明顯,更易導致誤診。

由于妊娠期白細胞生理性增高,以白細胞升高來判斷闌尾炎的意義降低,但白細胞計數大于15×109/L時有診斷意義[1]。本組有8例超過15×109/L,占36.3%,敏感性不高。B超檢查受增大子宮影響,本組只有6例出現異常聲像,占27.2%,其診斷價值有限,但B超可觀察胎兒情況,鑒別一些如腎積水、輸尿管結石、膽結石等疾病,是必需的檢查。胡虞乾[3]曾報道CT對急性闌尾炎的診斷符合率為98%,其敏感性、特異性、陽性預測值均為98%,異位闌尾炎的診斷率為100%,但由于X線對胎兒的影響,孕早、中期婦女很少應用,有條件的醫院在晚期妊娠、癥狀不典型時可應用。

妊娠期盆腔血管和淋巴循環豐富,毛細血管通透性增加,組織蛋白溶解能力增強增大的子宮妨礙了大網膜的游走,使闌尾與腹壁分離,大網膜的防衛作用大大減弱,加上孕婦免疫功能抑制[1],妊娠期一旦發生闌尾炎,容易出現炎癥擴散,如果不及時治療,極易導致闌尾穿孔及彌漫性腹膜炎,炎癥波及子宮,毒素吸收,可引起流產及早產,甚至危及母兒生命。以往孕3個月內孕婦盡量避免手術,但本組孕早期病例6例,3例病人診斷明確后果斷選擇手術治療,結局良好,另外3例擔心胎兒流產,選擇保守治療,治療48小時無好轉再手術治療,錯過最佳手術治療時間,導致胎兒流產,說明即使在早孕期,急性闌尾炎仍應盡快手術治療,這與王平的結論是一致的[4]。夏一平等[5]報道妊娠期急腹癥發生母嬰嚴重并發癥的主要原因是對診斷延誤及拖延手術所致,并非手術刺激所致。孕晚期超過34周,胎兒已接近成熟,在有兒科ICU的醫院進行闌尾切除同時剖宮產,術后新生兒加強監護,可獲得較好的結局。

綜上所述,妊娠期急性闌尾炎的診斷仍以轉移性右下腹疼痛,右下腹局限性壓痛、反跳痛、肌緊張等典型癥狀為主要依據,白細胞計數及B超可作為輔助手段,癥狀不典型的孕晚期病例可采用CT檢查,及時明確診斷。保守治療效果差,所有孕婦一旦確診為急性闌尾炎,應盡早手術徹底治療,保證妊娠期急性闌尾炎病人母兒的安全。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:160-161.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版,京人民衛生出版社,2004:491-492.

[3]胡虞乾.CT在急性闌尾炎診斷中的價值[J].中國普通外科雜志,2004,13(7):556-557.

[4]王平,丁月蘭,劉潤玲.妊娠期急性闌尾炎51例分析[J].當代醫學,2008 14(18):89.

[5]夏一平,王成律.妊娠期外科急腹癥的診治[J].中國普通外科雜志,2000,9(4):379-380.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.027

528412 廣東省中山市東升坦背醫院 (黃業東 李藝平)