大骨瓣切除術治療大腦半球大面積腦梗死的臨床觀察

王寅生

大骨瓣切除術治療大腦半球大面積腦梗死的臨床觀察

王寅生

目的 探討大骨瓣切除術治療大腦半球大面積梗死的療效。方法 回顧性分析11例大腦半球大面積梗死患者行大骨瓣切除術的臨床資料,觀察治療效果。結果 術后3～7d CT復查均見腦組織從減壓窗膨出,中線結構移位減輕。11例患者中住院期間死亡1例,存活10例。10例出院患者隨訪12個月,死亡2例,其余8例遺留偏側癱瘓,5例生活不能自理,3例生活部分自理。結論 大骨瓣切除術治療大腦半球大面積腦梗死能緩解腦梗死繼發的腦水腫,顱內高壓癥狀,降低急性期死亡率。

腦梗死;大骨瓣切除術;腦水腫;顱內高壓

大腦半球大面積梗死是指頸內動脈系統(大腦中動脈伴有或不伴有大腦前動脈)急性血液供應中斷引起的腦組織缺血性壞死,梗死后并發大面積腦水腫,引起顱內壓增高,腦疝形成,危及生命[1]。大骨瓣切除術治療大腦半球大面積腦梗死有明確效果[2]。2002年以來我們采用大骨瓣切除術治療大腦半球大面積梗死11例,現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2002～2009年我院手術治療大腦半球大面積腦梗死11例,其中,男7例,女4例,年齡45～69歲,平均53.5歲。既往有心臟病房顫史3例(其中合并高血壓病1例),單純高血壓病史4例,單純糖尿病史1例,高血壓合并糖尿病史3例。發病至入院時間12～36h,平均18h。臨床表現:11例病人均為急性起病,突然昏迷、偏癱、失語:均逐漸出現典型的頸內動脈系統梗死綜合征或大腦中動脈梗死綜合征。3例入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale(GCS))小于等于5分,出現腦疝表現,經過家屬知情同意,直接選擇手術治療,8例入院時GCS評分大于5分的患者,首先選擇積極內科治療,入院內科治療12～48h內,出現意識障礙進行性加深,GCS評分小于等于5分,并出現腦疝表現,經過家屬知情同意,轉外科手術治療。手術治療前,11例患者瞳孔一側散大7例,雙側瞳孔散大4例:一側病理征引出6例,雙側病理征引出5例。手術前CT表現:MCA供血區梗死6例,MCA伴ACA供血區梗死5例。影像呈現受累動脈供血區大腦半球大面積模糊低密度灶,灰白質分界消失,伴有不同程度腦水腫,梗死灶出現明顯的占位效應:同側側腦室受壓、中線結構移位、基底池閉塞。

1.2 手術方法 手術麻醉采用氣管插管全麻。開顱使用標準外傷大骨瓣開顱切口[3],切口開始于顴弓上耳屏前1.0cm,于耳廓上方向上向后延伸至頂部中線,向后達頂結節,向前沿正中線至前額發際,頂部骨瓣成形需旁開正中線1～2cm,形成約12cm×15cm骨窗,骨窗盡量靠近顱底,去除骨瓣,咬除顳骨和蝶骨外嵴1/3,使減壓骨窗位置向下達中顱凹底,向后靠近橫竇,以減輕對腦中軸的壓力和改善側裂血管的回流,骨窗邊緣硬腦膜懸吊后放射狀切開硬膜,即見缺血水腫的腦組織膨出,不做內減壓,對術前已有小腦幕切跡疝者行腦疝復位術,視腦膨出情況取顳肌筋膜或帽狀腱膜做擴大硬膜腔減張縫合,張力適中,達到充分的側向減壓。常規依次縫合切口。術后保證氣道通暢,對術前明顯誤吸、腦疝時間較長、估計術后昏迷時間較長者早期氣管切開,輔助機械通氣。注意控制高血糖、維持血壓穩定、防治應激性潰瘍及保持水電解質平衡。

2 結果

術后3～7d CT復查均見腦組織從減壓窗膨出,中線結構移位減輕,基底池閉塞好轉。11例患者住院期間死亡1例,存活10例。10例出院患者出院時GCS評分8～15分,隨訪12個月,死亡2例,其余8例遺留偏側癱瘓,5例生活不能自理。3例生活部分自理。出院6個月后CT復查均存在梗死區不同程度的腦軟化。

3 討論

大腦半球大面積腦梗死多為頸內動脈或大腦中動脈完全閉塞引起,梗死面積超過2個腦葉。患者表現為典型的頸內動脈系統梗死綜合征或大腦中動脈梗死綜合征,即頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙、言語障礙、偏側肢體活動障礙、雙眼同向凝視、患側瞳孔散大等。大腦半球大面積腦梗死病情惡化的重要神經病理性因素為腦水腫,嚴重腦水腫使腦組織向對側擠壓,導致嚴重的中線移位,使基底池受壓,靠近中線的顳葉溝回或海馬回經天幕裂孔形成天幕裂孔疝,首先壓迫動眼神經出現瞳孔變化,進一步壓迫腦干致呼吸、循環衰竭,危及生命,病死率及致殘率明顯高于一般腦梗死[4]。

大腦半球大面積腦梗死引發的腦水腫和腦疝藥物治療很難奏效[5]。大骨瓣切除減壓通過切除大范圍顱骨,擴大了顱腔容積,使水腫的腦組織膨出至顱外,逆轉了腦組織移位并降低顱內壓,解除嚴重水腫的梗死組織對周圍腦組織的擠壓,改善半暗區腦組織灌注,阻止半暗區發生繼發性壞死,有效防止梗死灶的擴大和腦水腫的加重,避免缺血性腦水腫的惡性循環,防止腦疝的發生和發展,達到阻止病情惡化和降低病死率的目的。Ricke報告,在一組前瞻性非隨機研究中實施去骨瓣減壓術搶救惡化型大腦半球大面積梗死,其預后好于傳統藥物治療組,差異有統計學意義(P＜0.05),存活病人也獲得較好的生活質量[6]。

目前對大腦半球大面積腦梗死的手術適應證已達成共識,即經積極的內科治療無效,顱內壓升高并發腦疝形成,CT見大面積腦梗死和腦水腫,中線移位≥5.0mm,基底池受壓,年齡≤70歲,無其他器官的嚴重病變等。我們在治療過程中密切觀察臨床意識變化情況,結合GCS評分選擇手術適應證,即對GCS評分≤5的大腦半球大面積腦梗死患者進行手術治療。

大腦半球大面積腦梗死手術治療的關鍵在于充分的減壓,擴大顱腔容積,減輕腦組織受壓和移位。去骨瓣減壓的效果取決于突出到減壓區的腦體積的大小。標準外傷大骨瓣開顱術是重型顱腦損傷常用術式[3],較之傳統的顳肌下減壓其骨窗范圍大、位置低,更能促進腦疝的回納,有效降低顱內壓、改善腦血流和腦組織氧分壓。臨床試驗也證實減壓后區域局部血流增高,能夠減輕腦組織的缺血性損傷[7]。該術式術中需注意減壓骨窗必需達中顱窩底,以達到充分減壓的目的。由于手術中無法明確界定腦組織的壞死區和半暗帯區,所以我們不主張做壞死腦組織切除的內減壓術,減少手術創傷和盡可能的保護半暗帶腦組織。手術中硬膜做減張縫合,防止硬膜外滲血進入蛛網膜下腔,減少術后粘連及切口腦脊液漏。由于手術創面較大,要注意止血徹底和術后引流情況。本組病例的治療效果表明,采用大骨瓣切除術能盡量挽救大腦半球大面積腦梗死患者生命、降低急性期死亡率。

[1]高倩.大面積腦梗死的臨床特點及護理[J].當代醫學,2010,16(4):121.

[2]Vahedi K,Hofmeijer J,Juettler E,etal.Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery:a pooled analysis of three randomized controlled trials[J].Lancet Neurol,2007,6(3):215-222.

[3]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志,1998,14(6):381.

[4]Steiner T,Ringleb P,Hacke W.Treatment options for large hemispheric stroke[J].Neurology,2001,57(5):61-68.

[5]Sloan MA.Thrombolysis and stroke:past and future[J].Arch Neurol,1987,44:748-768.

[6]Ricke K,Schwab S,KriegerD,et al.Decompressive surgery in spaceoccupying hemispheric infarction:result of an open prospective trial[J].Crit CareMed,1995,23(9):1576-1587.

[7]Yamakami I,Yamaura A.Effects of decompressive craniectomy on regional cerebral blood flow in severe head trauma patients[J].Neurol Med Chir,1993,33(6):616-620.

Objective To explore the effect of decompressive craniectomy for large area acute cerebral infarction. Methods The clinical data of 11 cases of large area acute cerebral infarction with decompressive craniectomy were analyzed retrospectively. Results CT-imaging in 3-7 days post～operation showed brain parenchymal bulging from decompressive window and midline shift reduced. 10/11 patients who underwent decompressive craniectomy survived and 1 patient died during hospitalization. In 12-month follow-up to 10 surviving patients,2 patients died and 8 patients had hemiparalysis. Among these 8 patients,5 patients left disability and 3 had partial self-care. Conclusion Decompressive craniectomy for large area acute cerebral infarction can relieve cerebral edema and intracranial hypertension secondary to infarction,reduce the mortality in acute stage of infarction.

Cerebral infarction;Decompressive craniectomy;Cerebral edema;Increased intracranial pressure

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.028

300050 天津市天和醫院神經外科 (王寅生)