16例側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤臨床分析

蘇保軍 林博 代向斌 柴善義

16例側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤臨床分析

蘇保軍 林博 代向斌 柴善義

目的 分析側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤臨床特點及顯微外科手術(shù)全切除腫瘤的處理方法和注事意項。方法 對16例腦室內(nèi)腦膜瘤臨床表現(xiàn)、診斷、治療進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 本組病例腫瘤全部切除,無手術(shù)死亡。結(jié)論 臨床表現(xiàn)結(jié)合CT、MRI影像可做初步診斷,選擇合理的手術(shù)入路,應(yīng)用顯微外科手術(shù)全切除室內(nèi)腦膜瘤效果滿意。

側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤;臨床表現(xiàn);手術(shù)

側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤好發(fā)于35～70歲人群,其中女性發(fā)病率是男性的2倍[1],無特異性臨床表現(xiàn)。回顧2000～2009年我院16例側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤臨床特點及顯微外科手術(shù)全切除腫瘤的處理方法和注意事項。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例,男5例,女11例,年齡19～56歲,平均35.6歲:所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實。臨床表現(xiàn)均有不同程度的頭痛、頭暈,其中4例頭痛為發(fā)作性,與體位改變有關(guān),發(fā)作時合并惡心、嘔吐:肢體活動障礙2例,癲癇1例,精神癥狀1例。體征：錐體束征2例,視乳頭水腫8例,同向偏盲1例,病程為2個月至10年。

1.2 影像學(xué)資料 7例位于左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū),6例位于右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū),3例位于左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)及體部。頭部CT檢查,可見側(cè)腦室三角區(qū)高密度影,MRI表現(xiàn)5例呈分葉狀,11例呈類圓形,邊界清楚,可見點狀鈣化,周邊腦組織有低密度水腫帶,增強(qiáng)掃描后腫瘤呈不均勻強(qiáng)化,病灶呈明顯占位效應(yīng),常合并不同程度幕上腦積水。5例行腦血管造影,3例可見脈絡(luò)膜前動脈增粗增大并屈曲上抬。1例可見脈絡(luò)膜后動脈側(cè)移,1例可見大腦內(nèi)靜脈拉直側(cè)移。

1.3 手術(shù)方法 均全麻插管顯微手術(shù)治療(頂枕三角區(qū)入路9例、顳中回入路7例)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 纖維型11例,上皮細(xì)胞型4例,血管型1例。

2.2 治療結(jié)果 全切16例,無手術(shù)死亡。術(shù)后主要并發(fā)癥:同向性偏盲2例,腦室炎1例,腦室出血l例,癲癇1例。

2.3 隨訪 10例患者獲得隨訪,隨訪期6個月至4年,平均2年。其中2人自然死亡。隨訪結(jié)果：完全正常11例,癲癇1例,同向性偏盲2例。

3 討論

目前普遍認(rèn)為,腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜的帽狀細(xì)胞,這種細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜粒最多,故絕大多數(shù)腦膜瘤位于硬腦膜。但側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢組織也有蛛網(wǎng)膜細(xì)胞,故少數(shù)腦膜瘤可依附在側(cè)腦室脈絡(luò)叢及脈絡(luò)組織細(xì)胞,而三角區(qū)的脈絡(luò)叢組織比較豐富,所以側(cè)腦室腦膜瘤多好發(fā)于三角區(qū)[2],腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞,這種細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜粒最多,側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢組織也有蛛網(wǎng)膜細(xì)胞,而三角區(qū)的脈絡(luò)叢組織比較豐富,所以側(cè)腦室腦膜瘤多好發(fā)于三角區(qū)[3]。

因側(cè)腦室內(nèi)腫瘤是在腦室內(nèi)生長,早期神經(jīng)系統(tǒng)損害不明顯。就診時腫瘤多已較大,病人已出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。故臨床表現(xiàn)常見頭痛、視盤水腫。這些病人僅有陣發(fā)性頭痛史,而缺乏定位體征,未被重視。突然發(fā)作頭痛是由于變換體位時腫瘤壓迫室間孔,引起急性顱內(nèi)壓增高。側(cè)腦室腦膜瘤對大腦皮質(zhì)損害輕微。晚期也會因為壓迫鄰近腦組織而出現(xiàn)輕微面癱與肢體乏力等定位癥狀或體征。

雖然腦室內(nèi)腦膜瘤部位深,但大部分可經(jīng)外科手術(shù)成功切除,但是也存在一定的并發(fā)癥和死亡率。因此術(shù)前必須充分考慮患者已有的神經(jīng)功能障礙和手術(shù)目的,同時根據(jù)腫瘤的部位、大小、生長方式以及腫瘤的血供和腦室大小,選擇最佳的手術(shù)入路。術(shù)前對腫瘤的血供以及腫瘤分塊切除的可能性應(yīng)有充分評估。手術(shù)入路的選擇原則是：操作空間足夠大,必要時可以在非功能區(qū)環(huán)形切除部分皮質(zhì),保證操作空間,減少牽拉皮層,盡可能暴露腫瘤的供血動脈。手術(shù)入路較多如枕葉入路、頂葉入路、縱裂入路、顳枕入路和顳中回入路,一般取以下三種入路[4-5]:①頂枕三角區(qū)入路適合于側(cè)腦室大多數(shù)腫瘤的切除,優(yōu)勢半球為避免語言功能障礙可選用頂枕或頂間溝入路,在頂葉距中央溝后4cm～5cm,至頂枕溝的縱向皮層造瘺,操作在感覺區(qū)后方,角回、緣上回上方,適用于位于側(cè)腦室三角區(qū)及體后部、向枕角擴(kuò)展;②額中回入路適合于累及前角和三腦室腫瘤,且易于顯露脈絡(luò)膜前動脈;③顳中回入路適合三角區(qū)和顳角的腫瘤,在顳中回中后1/3作橫型皮層造瘺,平行視放射可減少術(shù)后偏盲發(fā)生,而且便于處理腫瘤供血,且術(shù)后視野缺損最少。術(shù)中操作要點:皮層切口定位要求準(zhǔn)確,行腦室穿刺,切開皮層前,以圓鈍穿刺針穿刺,確保以最短距離進(jìn)入側(cè)室,以免偏離方向,造成不必要的損傷,并放出部分腦脊液,切開皮層,棉片保護(hù),腦壓板牽拉,避免過度牽拉,暴露腫瘤,必要時可以切除部分腦皮質(zhì),暴露腫瘤的同時要保護(hù)好腦室系統(tǒng)的靜脈,以及腦室旁靜脈系統(tǒng),防止深部靜脈血栓形成導(dǎo)致術(shù)后的神經(jīng)功能缺失,乃至昏迷。尋找腫瘤的供血動脈時,可輕輕牽開腫瘤,避免牽拉過度造成大出血。只有先處理供血動脈,才能再處理腫瘤。結(jié)扎腫瘤供血動脈后,大的腫瘤即可囊內(nèi)分快切除以減少體積,避免過度牽拉腦組織。小的腫瘤即沿腫瘤邊界分離直至腫瘤完全與腦室壁游離,再小心娩出。腫瘤切除后,注意仔細(xì)止血,取出腦室內(nèi)壓迫止血的明膠海綿,反復(fù)沖洗腦室,增生之脈絡(luò)叢予電凝切除,減少腦脊液分泌。

側(cè)腦室腦膜瘤手術(shù)操作上有一定的難度,但是顯微技術(shù)的提高和器械的改進(jìn)手術(shù)治療腦室腫瘤取得良好效果[6]。實踐證明,選擇合理的手術(shù)入路,術(shù)中操作精細(xì),完全能夠?qū)⒛[瘤徹底切除,患者的術(shù)后恢復(fù)也比較好,本組患者無一例因手術(shù)導(dǎo)致死亡。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.073

252500 山東省冠縣人民醫(yī)院 (蘇保軍 林博 代向斌 柴善義)