新形勢下公立醫(yī)院內(nèi)部改革與發(fā)展的思考

馬瓊芳 浙江省湖州市第三人民醫(yī)院

背景與目的

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是黨中央、國務(wù)院從促進經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展全局出發(fā)做出的重大決策，也是維護社會公平、提高人民生活質(zhì)量的重要舉措，是全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重大任務(wù)[1]。自《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》發(fā)布以來，全國上下都展開了深化醫(yī)療體制改革的工作,一些項目已經(jīng)啟動，公立醫(yī)院的改革也進入了試點方案的審議階段。

而作為新醫(yī)改的焦點，公立醫(yī)院的改革方向在2009年7月23日公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項改革2009年工作安排》中明確指出，改革主要有兩大任務(wù)，即調(diào)整公立醫(yī)院布局和結(jié)構(gòu)，完善管理體制；改革公立醫(yī)院補償機制。而解決老百姓看病難和看病貴問題，突出公益性，確保老百姓得到安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。目前，全國東、中、西部地區(qū)12個中等城市的100家公立醫(yī)院被選取作為試點醫(yī)院，將進行為期三年的公立醫(yī)院改革試點工作。通過試點，總結(jié)經(jīng)驗，形成改革總體思路和主要政策措施，在全國推進公立醫(yī)院改革。

那么，對于絕大多數(shù)沒有被列入改革試點的公立醫(yī)院，該如何利用這三年時間，按照公立醫(yī)院改革方向，在力所能及的范圍之內(nèi)，在醫(yī)院內(nèi)部管理、運行機制等方面進行變革，落實應(yīng)對措施，以適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，與三年后的公立醫(yī)院改革全面推開順利對接，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡并謀求發(fā)展，是非試點公立醫(yī)院目前需要重點關(guān)注的問題。

難題及建議

難題 第一，起步難，公立醫(yī)院改革復(fù)雜，涉及方方面面。公立醫(yī)院的復(fù)雜性以及所牽動的各種利益糾葛，決定了它改革的艱難性，正式的改革試點方案到現(xiàn)在還沒有頒發(fā)。與之相配套的一系列政策措施的制定和實施，也將經(jīng)歷漫長的出臺、完善期。非試點公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)、補償機制、收費標準與其所承擔的成本支出、服務(wù)功能、職責定位等的不相匹配的狀況仍將在較長的時間內(nèi)存在。

第二，看病難，公立醫(yī)院服務(wù)亟待完善。目前，一方面，醫(yī)療資源主要集中在城市大型公立醫(yī)院，人才流動不下去，老百姓不愿去基層醫(yī)療機構(gòu)就診，普通常見病也扎堆大醫(yī)院求治，看專家號，需要半夜排隊等等，老百姓看病不方便；同時，也使公立醫(yī)院承擔了超負荷的醫(yī)療需求，客觀上造成服務(wù)不到位。

另一方面，隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學專科越分越細，而我國醫(yī)院由來已久的按專科設(shè)置診療科室的方法，讓患者在看病時也面臨難題。比如，患者掛了某個內(nèi)科的號，但當伴發(fā)其他疾病或被醫(yī)生診斷為其他專科的疾病時，那么他將經(jīng)歷會診、轉(zhuǎn)診等程序，如果其他科室床位緊張，患者及時住院將很困難。

第三，看病貴，疾病診療收費欠規(guī)范。目前，在醫(yī)院的管理體制、運行機制、補償機制以及監(jiān)管機制均不到位的情況下，出現(xiàn)公立醫(yī)院以逐利為目標來保證醫(yī)院的運行，醫(yī)生以逐利行為來保證自身待遇提高的現(xiàn)象難以避免，造成疾病診療不規(guī)范，亂檢查、亂用藥、亂收費現(xiàn)象屢禁不止。加之藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的不規(guī)范和醫(yī)療保障體系的不健全，造成藥品價格高，百姓看病貴。雖然衛(wèi)生部陸續(xù)推出了多種疾病的臨床診療路徑，但推行并不順利。在政府補償不到位的情況下，臨床路徑的推行和基本藥物的應(yīng)用，勢必影響醫(yī)院的經(jīng)濟收入，醫(yī)院積極性不高，接受程度低。

建議 第一，認清形勢，明晰自身角色定位。作為公立醫(yī)院的管理者，對當前形勢要有清晰的認識。一方面，要明確無論怎樣改革，公立醫(yī)院承擔公益角色，“為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”始終是核心目標[1]。要有充分的思想準備，在一個較長的時間內(nèi)，繼續(xù)在政府不能增加投入的情況下，承擔公益角色和超負荷的醫(yī)療需求，在確保安全和質(zhì)量的前提下，提高服務(wù)效率，促進學科發(fā)展，降低運行成本等方面積極探索，并有所作為。另一方面，未來的公立醫(yī)院將“探索建立以醫(yī)院管理委員會管理模式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”[2]。作為公立醫(yī)院的院長，要從公益和社會的角度，努力使自己成長為職業(yè)的管理者，逐步卸掉醫(yī)生和專家的角色，一心一意做好醫(yī)院的管理，為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造更好的條件，產(chǎn)生更高的勞動生產(chǎn)力，降低服務(wù)成本，給老百姓提供更好的服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)院運營管理的專業(yè)化。

第二，職能回歸，強化學科及人才隊伍建設(shè)。職能回歸，用好大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是公立醫(yī)院改革的一項重要內(nèi)容，也是解決群眾看病難的途經(jīng)之一。公立大型醫(yī)院的定位是承擔醫(yī)療救治，教學科研，人才培養(yǎng)等方面的重要功能，開展大病、重病、疑難病診治，研究并推廣先進技術(shù)、開展高新技術(shù)培訓等，是醫(yī)療服務(wù)體系非常重要的部分。而“注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度”的推行，將使醫(yī)院成為一個重在為醫(yī)生和患者提供服務(wù)的場所。

因此，公立醫(yī)院應(yīng)以內(nèi)涵建設(shè)為核心，以醫(yī)院學科建設(shè)和人才隊伍建設(shè)為重點，采取切實有效的措施，全力實施“科技興院”、“人才強院”戰(zhàn)略，做精做強自身優(yōu)勢學科，樹立專科專病診療品牌，打造一支結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)高、能力強、有活力的職工隊伍，為專家、名醫(yī)團隊搭建平臺。對內(nèi)進行內(nèi)部整合，打破分科，整合相關(guān)學科中心，不斷開展新技術(shù)、新方法，努力解決疑難病癥，加強內(nèi)部管理、優(yōu)化診療環(huán)境，吸引更多的患者和醫(yī)生選擇自己的醫(yī)院。對外進行外部聯(lián)合，與基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組建協(xié)作服務(wù)體系，發(fā)揮公立大醫(yī)院優(yōu)勢帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院，把自身管理、技術(shù)進行輸出。結(jié)合數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，通過網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代信息技術(shù)，橫向縱向發(fā)揮優(yōu)勢，對口幫扶一些中小醫(yī)院來分擔其普通醫(yī)療任務(wù)，努力幫助培訓基層醫(yī)師等，輻射自身優(yōu)質(zhì)資源，為醫(yī)院發(fā)展贏得空間。

第三，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。根據(jù)公立醫(yī)院的改革目標，公立醫(yī)院在改革內(nèi)部管理和運行機制的過程中，必須樹立兩個理念，一是保證質(zhì)量和安全；二是降低成本和提高效率。重點在以下幾個方面下功夫。

推行臨床路徑管理：推行臨床路徑是實施基本藥物制度等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具體要求的舉措，也是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是進一步規(guī)范臨床診療行為，兼顧醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、效率管理，促進公立醫(yī)院改革的具體探索[3]。衛(wèi)生部在2009年12月8日下發(fā)的《臨床路徑管理試點工作方案》中明確指出，擬用兩年時間，在全國12個省（直轄市）50家較大規(guī)模醫(yī)院開展112種疾病(病種)的臨床路徑管理試點工作。通過試點，探索建立適合我國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，并在全國范圍內(nèi)推廣。此舉意味著，隨著改革的深入，目前存在的同種疾病，卻因地域、就醫(yī)主體，甚至同一醫(yī)院不同醫(yī)生診治的原因，而出現(xiàn)檢查、治療、用藥、收費均不一致的現(xiàn)象將不再出現(xiàn)，隨之而來的是統(tǒng)一規(guī)范的診療、護理和收費。這樣，一方面，極大地保證了醫(yī)療質(zhì)量和安全；另一方面，也有效規(guī)范了醫(yī)療收費。臨床路徑的推行，不是一蹴而就的事情，從醫(yī)生的培訓，到掌握、實施、完善，需要一定時間的磨合。因此，非試點公立醫(yī)院應(yīng)在還未全部推廣前，參與到臨床路徑的實施當中來，尤其是在屬于自身專科領(lǐng)域的常見病、多發(fā)病方面，甚至可以參與到臨床路徑的建立和探索中來，確立本學科領(lǐng)先地位，為順利推行臨床路徑贏得時間。

提供便捷優(yōu)質(zhì)服務(wù)：“以病人為中心”一直是醫(yī)院管理者倡導(dǎo)的服務(wù)理念。事實上，醫(yī)院提供的服務(wù)是否優(yōu)質(zhì)、便捷，也直接關(guān)乎“看病難”癥結(jié)能否被解決。隨著新醫(yī)改各項政策的出臺，醫(yī)院信息公開平臺的建立，醫(yī)保人群擴大、報銷比例提高和異地結(jié)算等醫(yī)療保障制度的完善，政府和群眾的監(jiān)督權(quán)、患者的選擇權(quán)將得到最大程度的體現(xiàn)。在實施規(guī)范的診療、臨床路徑和收費前提下，是否能提供最方便、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)將成為醫(yī)院得到政府和百姓支持、參與市場競爭的重要砝碼。因此，醫(yī)院在改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程方面應(yīng)該下大功夫。這其中，除了加強員工教育培訓，加大考核力度外，以科技創(chuàng)新帶動管理創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新將大有作為。目前，成都華西醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、杭州市屬醫(yī)院等一些大型的公立醫(yī)院已經(jīng)做出了有益的嘗試，如推行網(wǎng)上免費預(yù)約掛號系統(tǒng)、電話預(yù)約、自助實時掛號等多元化掛號服務(wù)體系，全院床位統(tǒng)一使用、建立以器官和疾病為核心的服務(wù)中心、多學科共診病人體系的建立等等，摒棄了病人隨著專科轉(zhuǎn)的模式，而讓醫(yī)護人員圍著病人轉(zhuǎn)，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。同時，也達到了提高醫(yī)療衛(wèi)生資源服務(wù)效率，改善醫(yī)院服務(wù)流程，縮短掛號、取藥和候診時間，病床使用率控制在合理水平，平均住院日進一步縮短[3]的目的。

完善績效考核機制：按照國務(wù)院和我省制定的醫(yī)改方案精神，將“探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和績效評估制度。嚴格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強成本核算與控制，全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會監(jiān)督”[3]。也就是說，衛(wèi)生主管部門和社會機構(gòu)、老百姓對公立醫(yī)院的財務(wù)、運行、物流等狀態(tài)，將實施更好的監(jiān)督管理。醫(yī)院的成本是否達到最低，內(nèi)部的運行是不是有效率，都將透明化。同時，這也是引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹立正確價值觀，解決看病貴問題的有效手段之一。因此，醫(yī)院如何完善考核機制，加強經(jīng)濟核算管理，如何增強員工的質(zhì)量意識、成本費用意識，節(jié)支降耗，控制醫(yī)療成本，走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路，是新形勢下醫(yī)院管理者必須高度重視和切實抓好的工作。這方面，我院近幾年已經(jīng)進行了有益的嘗試。

一是完善全成本核算。除了基本的組織架構(gòu)、建章立制、基本方法、信息支持、數(shù)據(jù)分析等工作外，在具體操作上，對醫(yī)院固定資產(chǎn)實行分級管理，推進設(shè)備項目成本核算，完善院內(nèi)銀行的運行模式和通過成本分析、實行全方位成本控制等舉措，加強對院內(nèi)經(jīng)濟活動的監(jiān)督和控制，增強科室、員工的“當家”意識，達到全員參與、降低成本、減少浪費、提高效益的目的。同時，加強醫(yī)院預(yù)算和收支管理，重視對各種數(shù)據(jù)的分析和研究，為績效評估提供依據(jù)，促進分配制度改革的深化。

二是完善績效考核和分配制度。醫(yī)院的績效考核和分配機制應(yīng)該堅持公平、公正、合理的原則，鼓勵醫(yī)務(wù)人員提高質(zhì)量，保證安全，提高效率，用最低成本為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓患者滿意。同時調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓廣大醫(yī)務(wù)人員認識到只有多付出，就有高回報。我院逐步調(diào)整、完善的績效考核和獎金分配方案，已與科室的經(jīng)濟收入（包括藥品收入）脫鉤，病區(qū)醫(yī)療組、護理組與醫(yī)技科室的績效考核導(dǎo)向指標分為三個方面，有醫(yī)療質(zhì)量考核、工作效率（工作量）考核和成本效率考核，其中質(zhì)量考核的權(quán)重最大，病人的滿意度為質(zhì)量考核中一個重要的指標。成本效率考核為衡量科室經(jīng)濟管理狀況的主要依據(jù)，這樣的考核方式已接近新醫(yī)改倡導(dǎo)的所要達到的目標。

作為政府舉辦的公立醫(yī)院，目前改革過程中的一些深層次問題必須通過體制改革才能解決。因此,在醫(yī)院力所能及的內(nèi)部改革方面，特別是非試點公立醫(yī)院不應(yīng)觀望，而要做出積極的探索，結(jié)合自身特點和優(yōu)勢，進一步深化改革，這是非試點公立醫(yī)院發(fā)展的唯一出路。

1 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見. 2009,3

2 關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見（浙江省委、省政府[2009]81號).2009,8

3 臨床路徑管理試點工作方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]116號).2009,12