結構功能主義視角下的公立醫院公益性思考

張志敏 青島大學醫學院

魏仁敏 青島市衛生局

張 云 青島大學醫學院附屬醫院

結構功能主義的主要觀點

結構功能主義理論認為，人類社會是一個具有一定結構或組織化形式的系統，構成社會的各個因素以其有序的方式相互連接，并相應地對社會整體發揮各自的功能。社會作為一個整體其狀態總是平衡的，而社會的各個組成部分盡管有時會發生變化，但社會作為一個整體經過自我的調節和整合，仍然會達成新的平衡狀態。

現代結構功能主義的創始人是生于1902～1979年的帕森斯，他的主要理論是社會系統論。根據社會系統論，帕森斯認為任何的社會系統在滿足其基本生存需要的過程中都會分化出四個子系統：經濟子系統、政治子系統、法律子系統及親屬子系統，社會各個子系統之間及各個系統內部各部分都存在著有機的聯系。帕森斯還提出，任何一個生命系統都應具有適應功能、目標的實現功能、整合功能和模式維持之功能這四種不同的功能。在社會系統中，這四種功能的執行分別由相關的組織即經濟組織、政治制度、法律制度和家庭與教育制度完成。

帕森斯認為系統的存在需要滿足以下四個功能要求[1]：

適應（adaptation） 指系統必然和環境發生關系，為了能夠存在下去，系統必須通過各種手段控制環境狀態，從中獲取所需資源。

目標達成（goal attainment） 指系統都具有自己的目標導向，也就是說系統必須有能力確定自己的目標順序并調動內部的能量實現系統目標。

整合（integration） 為了使系統作為一個整體發揮功能，必須將各個部分聯系在一起，使他們協調一致，相互配合。

潛在模式維持（latency pattern maintenance） 即在系統運行過程暫時中斷時，原有的行動模式必須完整地保存下來，以保證系統重新開始運行時恢復系統正常運行。

結構功能主義視角下公立醫院堅持公益性的途徑

按照結構功能主義理論之假設，我們把公立醫院系統看作一個社會系統，那么這個系統是由管理層、醫務人員、文化等諸多有機聯系的子系統組成的統一整體，各個子系統都發揮自己的功能，各子系統之間相互依存、相互制約，維系公立醫院系統的存在。在不受內部或外部刺激時，這個系統保持平穩均衡狀態。公立醫院公益性的提出，使公立醫院系統新增了一個因素，就會對公立醫院系統的結構功能造成巨大影響，導致其部分或整體發生變化，原有的系統均衡被打破，促使系統內部開始進行調整。系統通過各種各樣的方式進行調整進而達到新的均衡。

當我們在結構功能主義視角下把公立醫院體系看作為一個小的社會系統時，這個小的社會系統也必然滿足帕森斯提出的四個功能的要求。帕森斯還認為：社會系統是趨于均衡的，四種必要功能條件的滿足可以使系統保持穩定性。公立醫院系統要保持穩定有序的發展，以上四種功能必須得到有效滿足。當公立醫院系統新增一個公益性的因素時，公立醫院系統要保持均衡與穩定，就必須使其系統的四種功能得到新的均衡，通過探討公立醫院系統如何保持新的均衡，我們得到公立醫院實現公益性的途徑。

適應 公立醫院系統作為一個小的社會系統，必然要與外界發生關系，為了在其所處的環境中生存下去，必然要采取各種手段適應環境，并從環境中獲得所需的資源并在系統內加以分配。在中共中央國務院公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，公立醫院必須采取各種手段適應這一政策的提出。公立醫院要改革管理體制和運行機制，建立適應市場運營機制的人事管理制度和分配激勵機制，將醫院的經營目標與醫務人員的激勵機制相結合，使醫院、醫務人員的行為符合政府的這一政策目標，回歸公立醫院的公益性[2]。作為重要的外部環境，政府應該加大對公立醫院的投入、引導并拓寬公立醫院的融資渠道[3]，使公立醫院獲取必須的資源并使各種資源在公立醫院系統內部合理分配，將投入的各種資源有效率的用在公立醫院公益性回歸上。

目標達成 公立醫院系統制定自己的目標并確定各目標的主次關系，并調動資源和引導系統內部成員去實現目標。在新的醫療體制改革的背景下，公立醫院作為非營利組織應該將社會效益而不是經濟效益作為首要目標。為了達成這一目標，公立醫院應協調系統資源，改善衛生資源的配置及使用效率，為居民提供基本的醫療保健服務并確保弱勢人群能獲得基本醫療服務，從而能夠保障基本醫療服務的可及性。同時要改善醫療機構的醫療行為，在醫院內部以醫院文化為載體加強公益性建設，激發公立醫療機構及醫務人員的社會責任感，樹立公益性的理念，維持公立醫院的公益性[4]。

整合 即系統間的有序整合，使系統各部分協調為一個起作用的整體。公立醫院各子系統之間相互合作，協調利用各種衛生資源。穩步推動醫務人員的合理流動,促進不同醫院之間人才的縱向和橫向交流,研究探索注冊醫師多點執業[5]；推行雙向轉診制度，合理利用衛生資源，提高資源利用效率。城市大醫院要積極完成支持農村與社區、支持邊疆地區的任務，使技術人員的最新科技知識普及邊遠地區，惠及廣大人民群眾。

潛在模式維持 即公立醫院系統均衡模式的維系。要維持公立醫院系統的存在，就要使這一系統的運作模式繼續維持并使這一模式在系統內部制度化，而且要處理行動者之間的各種關系。在公立醫院公益性這一因素加入后，公立醫院系統原有的均衡模式要維持，必須將公立醫院堅持公益性的各種措施制度化，以維系公立醫院系統的存在。建立科學規范的公益性醫院管理制度，增加政府投入，規范醫院收支管理，改變目前一些公立醫院實行的創收歸己、自行支配的不合理制度[6]。完善覆蓋全民的社會醫療保險制度，實現衛生服務的公平性，根據我國的具體國情，盡快建立起滿足不同層次、不同規模的群眾需要的醫保體系。

公立醫院堅持公益性的意義

堅持公立醫院公益性是構建和諧社會這一社會環境的內在要求 中國特色社會主義的本質屬性就是社會和諧，而國家富強、民族振興、人民幸福的可靠保證也是社會和諧。醫療衛生工作作為構建社會主義和諧社會的中心環節之一，就要堅持公共醫療衛生的公益性質。深化醫藥衛生體制改革、強化政府責任、嚴格監督管理、建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度、為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務是建設和諧社會的內在要求。

有利于公立醫院行業環境的發展在新一輪醫療衛生體制改革的背景下，堅持公立醫院的公益性，是對國家政策的支持，有利于醫療衛生改革健康有序地進行，有利于醫療衛生事業的健康和諧發展，醫療衛生行業的發展得以良性循環。

堅持公立醫院公益性是醫院自身可持續發展的需要 公立醫院堅持公益性，不以營利為目的，維護醫療衛生服務提供的公平可及性，并保證所提供的服務具有較好的質量與效益，使患者能夠得到滿意的服務與結果，提升醫院的品牌形象，獲得更多的病人源，可以增加醫療服務收入，公立醫院便有更多的資金用于技術的提升與設備的更新，再次吸引更多的病人，如此循環，維持公立醫院的可持續發展。

公立醫院堅持公益性符合醫療服務的產品性質 醫療服務具有公共產品、準公共產品的性質，并且具有外部性效益，同時醫療服務直接關系到居民的健康和生命。健康是每一個人的基本權利，國家應該保證居民能夠享有基本的醫療服務。由于醫療服務的公共產品和外部性特征以及信息不對稱的特點，使得這種產品在提供和消費時存在市場失靈，即市場會由于醫療服務這種公共產品的無法排他性、無法收回成本而不予提供。也會由于醫療服務的外部性導致市場提供數量不足，最終影響居民獲取所需服務。因此，醫療服務的供給需要政府予以干預，使醫療服務在提供中不以營利為目的而以公共享有為目的，這就決定了公立醫院要堅持公益性。

1 候鈞生.西方社會學理論教程[M].南京：南開大學出版社,2001.142-144

2 張娟,黎東生.公立醫院公益性的不完全信息博弈分析[J].醫院管理論壇,2007,(5)：13-17

3 韓綏生.關于公立醫院公益性問題的認識與思考[J].中國醫院管理,2008,(5)：2-3

4 稅章林,汪春梅,胡小璞,李愛玲,李春燕.公立醫院公益性在醫院文化建設中凸現的探討[J].現代醫院管理,2009,7(5)：23-24

5 鄭大喜.從新醫改方案看公立醫院落實公益性的難點及其對策[J].中國衛生政策研究 ,2009,(8)：18-21

6 宋春梅.加強公立醫院公益性的研究[J].當代經濟 ,2008(7)(下 )：32-33