足部骨筋膜室綜合征的早期觀察與術(shù)后護(hù)理

王 秀,傅朝霞,張 瑩

(安吉縣人民醫(yī)院,浙江安吉313300)

骨筋膜室綜合征發(fā)生4～12 h后,肌肉、神經(jīng)即發(fā)生不可逆損害[1]。足部發(fā)生骨筋膜室綜合征后的漏診率要高于其他部位[2],如果錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間,則可能帶來(lái)嚴(yán)重后果,造成攣縮、疼痛、瘢痕以及神經(jīng)功能喪失。對(duì)足部創(chuàng)傷患者,早期加強(qiáng)骨筋膜室綜合征的觀察,做好手術(shù)切開(kāi)減壓治療護(hù)理,是提高足部骨筋膜室綜合征治療效果的保證。2005年1月至2010年1月,本院骨科收治24例外傷致足部骨筋膜室綜合征患者,現(xiàn)將早期觀察要點(diǎn)與術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例,其中男19例、女5例;年齡12～55歲,平均年齡35歲;車禍傷17例,砸傷5例,擠壓傷2例;跖骨骨折14例(其中合并腘動(dòng)脈損傷1例),距骨骨折3例,Lisfranc脫位2例,足部外傷合并脛腓骨下段骨折4例,單純足部軟組織損傷1例。24例均在傷后4～18 h確診本病,均行足背或加內(nèi)側(cè)切口切開(kāi)減壓術(shù),二期植皮關(guān)閉創(chuàng)面。

1.2 結(jié)果 術(shù)后隨訪6月～2年,21例足趾功能正常,踝關(guān)節(jié)外形和功能恢復(fù)正常;2例因傷后超過(guò)12 h就診,雖經(jīng)積極治療,保留了足趾,但遺留爪形趾、足固有肌顯著萎縮;1例為外院清創(chuàng)后轉(zhuǎn)來(lái)本院,傷口污染嚴(yán)重,軟組織大片壞死,分泌物培養(yǎng)示產(chǎn)氣莢膜桿菌生長(zhǎng),最終截肢。

2 觀察與護(hù)理

2.1 早期觀察

2.1.1 全身情況評(píng)估 患者入院后,護(hù)士仔細(xì)詢問(wèn)患者受傷經(jīng)過(guò)并詳細(xì)檢查,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及腎功能情況,尤其是尿液的量、顏色、性狀,及時(shí)記錄病情變化出現(xiàn)的時(shí)間;傾聽(tīng)患者主訴,注意察看患者面部表情,中青年、受傷前身體素質(zhì)較好、疼痛耐受性較好患者,一旦主訴有不能耐受的疼痛或足部麻木、感覺(jué)不靈敏時(shí),往往提示發(fā)生了骨筋膜室綜合征。本組22例患者生命體征正常、一般情況良好,2例出現(xiàn)肌紅蛋白尿、尿隱血陽(yáng)性。

2.1.2 腫脹觀察 足是一個(gè)多室結(jié)構(gòu)[3],筋膜、跖腱膜等致密、堅(jiān)韌,創(chuàng)傷后腫脹時(shí)缺乏緩沖空間,同時(shí)由于足位于肢體終末端,因此,足部創(chuàng)傷腫脹時(shí)皮膚發(fā)亮、張力大、皮膚溫度增高、有壓痛,還可出現(xiàn)張力性水皰。本組患者均出現(xiàn)足背中、高度腫脹,其中11例足背出現(xiàn)細(xì)小、密集的張力性水皰,給予冷敷處理,以降低皮膚溫度。

2.1.3 感覺(jué)判定 神經(jīng)缺血30 min即可出現(xiàn)感覺(jué)異常。足底神經(jīng)位于間室內(nèi),最易受累,故重視足底感覺(jué)變化的觀察;針刺覺(jué)和兩點(diǎn)分辨覺(jué)變化,是早期診斷的重要依據(jù),早期患足對(duì)輕觸覺(jué)反應(yīng)敏感,出現(xiàn)骨筋膜室綜合征時(shí),兩點(diǎn)分辨覺(jué)消失;部分患者足背皮膚有蟻行感,可能與腓總神經(jīng)支配區(qū)域早期感覺(jué)過(guò)敏有關(guān),中晚期則感覺(jué)遲鈍甚至消失。本組13例患者主訴足背有蟻行感,19例患者兩點(diǎn)分辨覺(jué)消失。

2.1.4 疼痛評(píng)估 疼痛為組織腫脹、缺血所致,有難以忍受的持續(xù)性跳痛、刺痛,有時(shí)呈燒灼感,與動(dòng)脈搏動(dòng)有關(guān),其程度與病情不符。由于足部肌肉缺血,被動(dòng)活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生劇痛,檢查時(shí)一手固定前足掌,一手輕輕扳動(dòng)足趾,患者如訴劇烈疼痛考慮有骨筋膜室綜合征存在的可能,立即拆除過(guò)緊的敷料或外固定。對(duì)以下幾類患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與觀察:骨折、脫位整復(fù)固定后,疼痛反而加重;開(kāi)始有劇痛,而后出現(xiàn)疼痛減弱,甚至轉(zhuǎn)為麻木;有嚴(yán)重肌肉、神經(jīng)缺血低氧表現(xiàn),如感覺(jué)消失、無(wú)疼痛感。本組21例患者出現(xiàn)足趾牽拉痛;2例患者足部及足趾有麻木感;1例患者感覺(jué)消失、無(wú)疼痛感,最終截肢。

2.1.5 循環(huán)觀察 骨筋膜室壓力若超過(guò)血管內(nèi)壓,將造成血管狹窄和閉鎖,最先受累的是壓力較低的小動(dòng)脈和靜脈,表現(xiàn)為血供不足和回流障礙。但肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)和毛細(xì)血管充盈正常并不能排除足骨筋膜室綜合征的發(fā)生。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間,對(duì)局部腫脹嚴(yán)重的患者,15～30 min監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次,并與健側(cè)對(duì)比。本組出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較健側(cè)減弱14例,5例足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,毛細(xì)血管充盈時(shí)間減慢18例。

2.1.6 足間室測(cè)壓 Manoli和Weber[3]確認(rèn)足部分為9個(gè)筋膜室,使足部形成了一個(gè)復(fù)雜的多骨膜室結(jié)構(gòu)。足的各個(gè)間室壓力都可以測(cè)定,采用Whiteside經(jīng)皮針刺測(cè)壓法,當(dāng)壓力＞30 mmHg時(shí)可確診骨筋膜室綜合征,應(yīng)切開(kāi)筋膜減壓[4]。本組18例足間室壓力＞30 mmHg即行切開(kāi)減壓術(shù); 6例因當(dāng)時(shí)不具備測(cè)壓條件或測(cè)壓不成功,根據(jù)腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)判定骨筋膜室綜合征,即時(shí)做了切開(kāi)減壓術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)病情觀察 術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者的生命體征,并做好記錄,密切觀察患肢的循環(huán)、感覺(jué)、活動(dòng)及皮膚色澤、溫度、疼痛、腫脹情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;注意尿量及比重變化,及時(shí)檢查血、尿常規(guī)及血鉀、腎功能,觀察有無(wú)感染、貧血及電解質(zhì)紊亂。本組1例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)足底淤斑、趾端溫度降低,且疼痛進(jìn)行性加重,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后考慮切口內(nèi)有活動(dòng)性出血,測(cè)筋膜室壓力示進(jìn)行性增高,經(jīng)二次手術(shù),切口內(nèi)結(jié)扎動(dòng)脈后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 換藥護(hù)理 術(shù)后保持減張創(chuàng)口開(kāi)放是治療骨筋膜室綜合征的重要一步,護(hù)理過(guò)程注意無(wú)菌操作。術(shù)后因切口大、深筋膜開(kāi)放、創(chuàng)口滲液較多,往往內(nèi)置引流管,覆蓋厚層敷料,每日換藥1～2次,保持敷料清潔干燥;觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、性狀、顏色及氣味;每周2次做創(chuàng)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),選擇敏感抗生素控制創(chuàng)口感染,觀察用藥后療效。本組除1例患者因創(chuàng)口污染嚴(yán)重有產(chǎn)氣莢膜桿菌生長(zhǎng)外,其余23例患者創(chuàng)面清潔無(wú)膿性分泌物。

2.2.3 一般護(hù)理 保持病室空氣新鮮,每日開(kāi)窗通風(fēng)3～5次;病室每日用紫外線燈管照射消毒2次;對(duì)年齡偏大、多處創(chuàng)傷患者防止壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生;進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物;勸吸煙患者戒煙,因煙中的尼古丁會(huì)引起血管收縮,不利于創(chuàng)口愈合。本組患者無(wú)壓瘡、肺部感染發(fā)生,1例患者吸煙史 20余年,經(jīng)反復(fù)宣教后能減少吸煙次數(shù),其他吸煙患者能遵醫(yī)戒煙。

2.2.4 功能鍛煉指導(dǎo) 功能鍛煉是保持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、預(yù)防肌肉萎縮的重要措施,患者早期進(jìn)行功能鍛煉,能最大限度地恢復(fù)肢體的功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第1天,護(hù)士為患者制定鍛煉計(jì)劃,進(jìn)行鍛煉指導(dǎo),用布郎氏架抬高患肢,開(kāi)始進(jìn)行患肢以外的全關(guān)節(jié)任意活動(dòng),輔以患肢足趾、足跟部、小腿肌肉按摩及推動(dòng)髕骨等被動(dòng)活動(dòng)。24～48 h后,指導(dǎo)患者做患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮,每日3次,每次50下;直腿抬高5～10 cm,并保持1～5 min,每日3次;靜止休息時(shí)保持踝關(guān)節(jié)跖屈5～10°。患者出院時(shí),囑患者繼續(xù)堅(jiān)持患肢功能鍛煉8周以上。本組患者術(shù)后均能遵醫(yī)進(jìn)行功能鍛煉。

3 小 結(jié)

足部損傷后及時(shí)早期診斷骨筋膜室綜合征并做筋膜切開(kāi)術(shù),能最大限度保全患足,避免發(fā)生畸形,縮短住院時(shí)間,提高康復(fù)程度。傷后早期護(hù)士詳細(xì)詢問(wèn)受傷經(jīng)過(guò),重視對(duì)患者的查體,嚴(yán)密觀察病情變化,為臨床醫(yī)生早期診斷提供依據(jù);筋膜切開(kāi)減壓術(shù)后,配合醫(yī)生做好換藥護(hù)理,加強(qiáng)病室消毒、病情觀察、功能鍛煉指導(dǎo),是促進(jìn)患者康復(fù)、減少病殘率的保證。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:605.

[2]Bruce D,Browner JB,Jupiter AM.創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].王學(xué)謙,婁思權(quán),侯筱魁,等,譯.天津:天津科技翻譯出版公司,2007: 2366.

[3]Manoli AII,Weber TG.Fasciotomy of the foot:an anatomical study with special reference to release of the calcaneal compartment[J].Foot Ankle,1990,10(5):267-273.

[4]王世杰,鐘世鎮(zhèn),郭國(guó)慶,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折后骨筋膜室綜合征8例分析[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,26(6):822.