原發性腦干傷并發神經源性肺水腫的觀察及護理

何菊芳,徐玲芬

(湖州市中心醫院,浙江湖州 313000)

原發性腦干傷是急性顱腦損傷中極為嚴重的致命損傷,病死率高。神經源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema,NPE)是在無心、肺原發病的情況下,繼發于顱腦損傷后的嚴重并發癥,起病急、病情重、進展快,是導致患者死亡的原因之一[1]。2007年6月至2009年12月,本院神經外科收治17例原發性腦干傷患者,現將NPE的觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例,男11例,女6例;年齡19～67歲,平均39.5歲;致傷原因:交通傷12例,高空墜落傷3例,重物砸傷2例;頭顱CT、MRI檢查,12例可見腦干點片狀混雜密度影,7例可見環池和四疊體池積血;合并廣泛性腦挫裂傷10例、硬膜下血腫6例、硬膜外血腫5例、腦內血腫4例、顱底骨折13例、多發性肋骨骨折4例、血氣胸3例;17例患者均伴有不同程度的意識障礙,GCS評分[2]3～8分;入院后均出現不同程度的呼吸困難,呼吸頻率＞30次/min,脈搏氧飽和度(SpO2)下降,心率快,口鼻腔或人工氣道內溢出白色或粉紅色泡沫樣痰,雙肺聞及濕啰音,入院后均行氣管切開,24 h內行氣管切開11例、先行氣管插管后行氣管切開6例,行呼吸機輔助通氣15例,9例行開顱血腫清除術。

1.2 結果 痊愈3例,輕殘2例,中殘2例,重殘2例,植物生存3例,死亡5例,存活率70.6%。

2 護 理

2.1 評估顱腦損傷程度 NPE的發生與顱腦損傷后所致顱內壓增高有關[3],降低顱內壓是治療和預防NPE的關鍵。采用GCS評分法評估患者顱腦損傷程度,對于重型顱腦損傷患者加強觀察意識、瞳孔、血壓和脈搏,特別是頭顱CT顯示合并顱內血腫或腦腫脹明顯者,一旦發生瞳孔較前散大或意識障礙加深、血壓升高、脈搏減慢,均提示顱內壓增高和腦疝早期,及時報告醫生,使用脫水劑,力爭在腦疝前或腦疝早期行開顱術,以有效降低顱內壓,避免或緩解腦疝對腦干的進一步損傷,降低NPE的發生概率。本組患者入院后GCS評分3分2例、4分3例、5分5例、6分5例、7分1例、8分1例,其中7例出現一側瞳孔散大、2例雙側瞳孔較前散大,意識障礙均加深,立即快速靜脈滴注甘露醇250 ml,做好術前準備,行開顱血腫清除術,術后第1天頭顱及胸部CT檢查,分別顯示顱內血腫已清除、中線結構未移位和雙肺滲出性密度增高影明顯好轉。

2.2 及早發現NPE 及時發現NPE出現的臨床跡象,是避免延誤搶救治療的關鍵[4]。嚴密監測患者通氣狀況,每小時聽診肺部,動態監測血氣分析指標。NPE早期患者可表現為輕度呼吸困難、躁動、血壓升高、脈搏加快、低熱、血白細胞輕度升高,進一步發展為肺泡型肺水腫,出現上述癥狀及早向醫生提供信息。本組患者入院后1～8 h發生NPE 4例、9～24 h 8例、25～48 h 5例。

2.3 糾正低氧血癥 低氧血癥可能是引起NPE發病的介入因素[5]。患者一旦出現呼吸急促、紫紺、心動過速、SpO2＜95%,經哈德森微射流面罩6～10 L/min吸氧后仍未能糾正低氧血癥,予呼吸機正壓通氣,選擇最佳呼吸末正壓(PEEP)值,一般為5～12 cmH2O。當患者肺部啰音減少、PaO2≥75 mmHg,及時遞減PEEP值,每2～4 h遞減PEEP 2 cmH2O,直至PEEP 4～6 cmH2O為止,避免使用過高的PEEP帶來不良反應。為提高機械通氣同步性,可適當使用小劑量咪唑安定恒速微泵維持,減少神經興奮性和氧耗。本組15例患者機械通氣2 h后,SpO2由(68.00±7.00)%提升至(94.00±5.00)%。

2.4 確保呼吸道通暢 由于使用脫水劑降顱內壓,使氣道分泌物增多,易形成痰痂堵塞氣道,引起肺不張和加重低氧。因此,保持呼吸道通暢是必不可少的救治步驟之一[6]。每2～4 h為患者翻身1次,同時給予叩背,定時霧化吸入,及時清除口鼻腔、氣管內的分泌物;吸痰時手法輕柔,時間要短,避免因吸痰引起低氧血癥;機械通氣時將濕化器溫度調至38～42°C,在吸氣相沿氣道壁間歇滴入0.45%氯化鈉溶液,于充分膨肺后再及時吸痰,確保氣道暢通。本組2例患者氣管插管第2天因導管內分泌物多,呈泡沫狀,予急診氣管切開;4例氣管插管留置時間達到72 h,低氧血癥仍未糾正,予氣管切開。

2.5 采取正確體位 床頭抬高30°,雙下肢取伸直位、屈髖＜90°,有助于顱內靜脈血回流,降低顱內壓,減少下肢靜脈血回流,減輕肺循環血流負荷;避免頭部轉動,緩慢軸式翻身,翻身時及翻身后患者頭部應處于中線中立位,以維持靜脈回流,進而降低顱內壓。本組患者入院后均取頭高位30°,9例行開顱血腫清除術后先取平臥頭側位,6 h后取頭高位30°。

2.6 輸液管理 NPE患者毛細血管通透性增高,輸液不當會加重腦水腫、肺水腫。因此,控制輸液量,根據患者心率、血壓、中心靜脈壓、尿量及顱內壓決定輸液速度,早期限制鈉鹽攝入。本組患者輸液總量＜2 000 ml/d,輸液速度＜40 gtt/min,無因輸液不當導致腦水腫、肺水腫加重。

2.7 保證充足能量供給 腦外傷后患者處于高分解、高代謝狀態,采取腸外營養與腸內營養相結合的方法,保證患者每日攝入2 000～3 000 Kcal的能量。留置復爾凱螺旋型鼻腸管行腸內營養,一般在顱腦損傷后12～24 h給予鼻飼能全力或瑞素,第1天鼻飼500 ml,以后根據患者消化情況逐漸增加至1 000～1 500 ml,鼻飼前先抽胃液,確定無咖啡色液體或新鮮出血、胃潴留,并聽診腸鳴音,確定無腸鳴音亢進或消失才可鼻飼,鼻飼時取半臥位30 min,防止吸入性肺炎;經中心靜脈導管輸注脂肪乳、氨基酸等行腸外營養。本組腸內營養支持8例、腸內及腸外營養支持9例;發生誤吸1例,立即側臥位,吸凈氣道、口鼻腔嘔吐物,遵醫囑使用抗生素、糖皮質激素,加強呼吸道護理,7 d后胸部CT顯示雙肺部散在片狀模糊陰影消失。

3 小 結

NPE是原發性腦干傷的嚴重并發癥,醫護人員必須提高對此病的認識,盡早采取相應的急救護理措施。正確評估顱腦損傷程度,加強NPE觀察,早期氣管切開,保持氣道通暢,改善氧供,糾正低氧血癥,正確安置患者體位,做好輸液管理,保證充足能量供給,以提高救治率,降低病死率。

[1]李梅,李靜,趙文靜.早期機械通氣搶救神經源性肺水腫患者的護理[J].護理學雜志,2008,23(15):31-32.

[2]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:68-69.

[3]李清華,耿榮.2例兒童神經源性肺水腫的護理[J].現代護理, 2007,13(14):1330-1331.

[4]李力,曹縉峰.重型顱腦損傷后神經源性肺水腫38例分析[J].中國誤診雜志,2005,5(13):2532-2533.

[5]卜娜君.彌漫性軸素損傷并發神經源性肺水腫11例護理體會[J].中國中醫急癥,2008,17(10):1474-1475.

[6]方敏瑋,馮志仙,盧祝華.顱腦損傷致神經源性肺水腫的呼吸道護理[J].浙江臨床醫學,2008,10(10):1411-1412.