十二指腸乳頭良性腫瘤內鏡下切除術的護理

包正英 韓樹堂 史偉 姜素峰

（江蘇省中醫院消化內鏡中心，江蘇 南京 210029)

十二指腸乳頭良性腫瘤內鏡下切除術的護理

包正英 韓樹堂 史偉 姜素峰

（江蘇省中醫院消化內鏡中心，江蘇 南京 210029)

目的探討十二指腸乳頭良性腫瘤內鏡下切除術及護理。方法共6例病人經病理證實良性病變，經過ERCP及超聲內鏡排除腫瘤腔內生長及轉移，行內鏡下乳頭切除術，并做好術前、術中和術后護理工作。結果6例患者均成功切除，未見并發癥，隨訪3～24個月僅1例復發。結論十二指腸乳頭良性腫瘤內鏡下切除術是一種安全有效的治療方法，要求術者有較高的內鏡操作水平，良好的術中醫護配合及嚴密的病情觀察和護理是手術成功的關鍵。

十二指腸良性腫瘤 內鏡下切除術 護理

十二指腸乳頭良性腫瘤中以腺瘤最為常見，其患病率為0.04%～0.12%，由于具有惡變傾向而通常施行外科根治性治療。20世紀80年代后期外科采用局部切除術，降低手術的風險及并發癥，但仍有超過10%嚴重并發癥［1－2］。由于外科手術較高的并發癥及昂貴的醫療費用，且部分病人年高、體弱及伴隨其他的疾病不能耐受手術創傷和麻醉，內鏡下乳頭切除術已成為十二指腸乳頭腺瘤治療的重要方法［3］。我科2007年8月～2009年6月共有6例十二指腸乳頭良性腫瘤行乳頭切除術，取得良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者共6例，男1例，女5例，年齡51～86歲，平均年齡63.83歲 ，6例均經過病理證實為為腺瘤，其中，伴有重度、中度不典型增生各1例，2例伴有黃疸，1例伴有膽管結石。

1.2 方法 術前認真做好術前檢查、病人和器械的準備，做好心理護理，術中做好病情觀察和手術配合，具體步驟：乳頭部位的黏膜下層注入適量的生理鹽水等液體使病變基底隆起，黏膜層和肌層分離，再用圈套器套住隆起的乳頭通以高頻電流切除，切除后對創面進行清理，包括止血、清除殘留腫瘤組織，取出切除標本，常規置入胰管支架［4］，3例患者膽管不暢行膽管括約肌切開并置入支架。術后注意飲食宣教和并發癥的觀察，并做好出院指導。

1.3 結果 6例患者均成功切除腫瘤；除3例患者血淀粉酶一過性輕度升高外，未見胰腺炎、出血、穿孔等并發癥，6例患者均順利出院。隨訪3～24月，其中1例患者半年復發，兩次用氬氣刀（APC)清除，最長1例患者隨訪2年未見復發。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前檢查 內鏡乳頭切除術前必須對病變進行詳細的內鏡評估。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP)和超聲內鏡（EUS)均可用于十二指腸乳頭腫瘤的診斷，以判定其管內侵犯、固有肌層層次結構以及十二指腸乳頭周圍淋巴結侵犯的情況，為治療方式和手術方案的選擇提供參考。術前查肝炎病毒等項目，防止交叉感染；應常規查心電圖，對嚴重心律失常、哮喘、呼吸功能不全患者及不能合作的患者不宜進行手術。了解患者各臟器功能，尤其是出凝血功能，如有障礙者糾正后再進行手術。

2.1.2 心理護理 內鏡下十二指腸乳頭切除術是一項新的內鏡微創手術，術前應向患者及家屬耐心講解手術的目的、過程、效果及可能發生的并發癥及處理方法，使之正確對待疾病，積極配合治療護理，消除緊張、恐懼情緒。

2.1.3 病人準備 （1)術前禁食禁飲6～8 h，術前1 d晚餐予清淡易消化的食物，晚8∶00后禁食，術前禁煙48 h，以減少胃酸分泌，避免因咳嗽影響插管，有利于醫生操作。做碘過敏試驗；（2)病人穿著不要太厚，去除有金屬的物品。協助患者解松衣領、腰帶，取下活動性假牙，取俯臥位，頭偏向右側，全身放松。右手建立靜脈留置針，為了有效控制腸蠕動，利于操作，術前常規注射解痙靈（諾仕帕)20 mg、度冷丁50 mg；（3)給予氧氣吸入 ，心電監護，接好高頻電電極板，放好牙墊，松緊適宜。

2.1.4 器械準備 調試好高頻電、X光機等。最常用的內鏡為側視式十二指腸鏡，為預防術后感染，術前對內鏡和切開刀、導絲、注射針、電圈套器、球囊、取石籃等各種附件必須進行嚴格消毒滅菌，擺放整齊，對手術用品逐一清點檢查，一次性使用的附件要備足，檢查儀器及搶救設備、藥品是否處于良好備用狀態。

2.2 術中護理

2.2.1 病情觀察 保持靜脈通道暢通，給予氧流量2～4 L／min吸氧，給予心電監護，嚴密觀察血壓、脈搏、血氧飽和度的變化，因患者取俯臥位會影響呼吸，故術中要保持血氧飽和度在95% 以上，一旦發現異常及時報告醫生處理。

2.2.2 手術配合 內鏡乳頭切除術通常采用內鏡圈套器和電凝術，整塊切除是治療的基本方法［5］，完整切除可以縮短治療時間，同時可以為病理學評估提供完整的組織標本。乳頭切除后可用APC來清除殘留腫瘤組織。一些學者推薦在乳頭切除前先進行黏膜下注射，注射液體包括生理鹽水、腎上腺素、亞甲藍等［6］，注射腎上腺素可減少出血的風險。如果腫瘤在黏膜下注射后無“隆起征象”，提示為惡性腫瘤并且屬內鏡切除治療的禁忌癥。注射針在鉗子管道內一定要處于收針狀態，遵醫囑出針，防止劃傷鉗子管道，每個點一般注射2 ml。當病灶完全切除后，要迅速及時回收標本，以避免切下的組織滑向十二指腸深部，造成標本回收困難。乳頭切除術后配合醫生行ERCP預防性放置胰管支架，3例患者膽管不暢行膽管括約肌切開并置入支架。

2.3 術后護理

2.3.1 飲食護理 術后患者常規禁食24 h，禁食時間長短根據病情及血、尿淀粉酶情況而定。無特殊情況，且患者有饑餓感，24 h后可進少量低脂流汁（溫開水50 ml→低脂流汁→低脂半流汁→低脂軟食)。若患者有腹痛、嘔血、黑便、血、尿淀粉酶升高等情況，應適當延長禁食時間。禁食期間應根據醫囑予靜脈營養。

2.3.2 并發癥觀察 十二指腸乳頭內鏡下切除術后易發生出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等并發癥，術后臥床休息1 d，監測生命體征，注意患者意識、黃疸及有無惡心、嘔吐及腹部體征。及時行術后3 h、24 h血尿淀粉酶等相關檢查，有異常情況及時報告醫生。6例患者中除3例患者血淀粉酶一過性輕度升高，經臥床休息、禁食、抗感染、抑制胰液分泌、補液積極治療后痊愈。未見胰腺炎、出血、穿孔等并發癥。

2.4 健康教育 對十二指腸乳頭良性腫瘤內鏡下切除術病人，我科半年內每周均有專人電話隨訪。病人出院時告知飲食應規律，宜清淡、易消化，忌油炸、辛辣刺激、堅硬的食物。囑患者注意休息，近期避免重體力勞動及劇烈運動，保持良好的心態。術后1年內密切內鏡隨訪。

3 小結

近年來，有關十二指腸乳頭良性腫瘤的診斷和內鏡治療越來越受到重視。自從1989年Shemsh等［7］報道了成功為4例手術后腺瘤復發的病人實施內鏡腺瘤燒灼治療后，內鏡下乳頭切除術成為十二指腸乳頭腺瘤的首選治療方法。該技術除了要求醫生要有較高的操作技術水平外，同時護士做好細致的心理護理、精心的術前準備、術中醫護的默契配合及術后嚴密的病情觀察是保證手術成功的重要因素。內鏡下乳頭切除術是安全、有效的，療效不亞于外科手術［8］。

［1］周大勝，徐諤文，祁潔，等.原發性十二指腸惡性腫瘤24例臨床分析［J］.江蘇醫藥雜志，2010，36（17)：2092-2093.

［2］黃錦山.十二指腸乳頭腫瘤診療進展［J］.中國現代手術學雜志，2009，13（5)：391-394.

［3］Cheng CL，Sherman S，Fogel EL，et al.Endoscopic snare papillectomy for tumors of the duodenal papillae［J］.Gastrointest Endose，2004，60：757-764.

［4］Harewood GC，Pochmn NL，Gomout CJ.Prospective，randomized，controlled trial of prophylactic pancreatic stent placement for endoscopicsnare excision of the duodenal ampulla［J］.Gastrointest Endose，2005，62：367-370.

［5］彭春艷，馬九紅.十二指腸乳頭腺瘤內鏡下切除術的護理［J］.實用臨床醫學，2010，11（4)：98-99.

［6］Han J，Kim MH.Endoscopic papillectomy for adenomas of the major duodenaI papilla［J］.Gastrointest Endosc，2006，63（2)：292-301.

［7］Kahaleh M，Shami VM，Brock A，et al.Factors predictive of malignancy and endoscopic resectability in ampullary neoplasia［J］.J Am Gastroenterol，2004，99（12)：2335-2339.

［8］潘亞敏，胡冰.內鏡下乳頭切除術的應用［J］.中國消化內鏡，2007：8（1)：38-41.

Duodenal benign tumor Endoscopic resection Nursing

包正英（1968－)，女，江蘇常州，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.57

B

1002-6975（2011)20-1851-02

2011-06-30)