“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦室腫瘤患者的圍術(shù)期護(hù)理

曲虹 王楓 薛洪利 周麗娟 于春泳 陶英群 王丹玲 趙麗萍

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)系,陜西西安 710033;2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧沈陽(yáng) 110016)

“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦室腫瘤患者的圍術(shù)期護(hù)理

曲虹1王楓1薛洪利2周麗娟2于春泳2陶英群2王丹玲2趙麗萍2

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)系,陜西西安 710033;2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧沈陽(yáng) 110016)

目的探討“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦室腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理方法,能否降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。方法回顧性總結(jié)我院29例采用“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦室腫瘤患者的圍術(shù)期護(hù)理資料,進(jìn)行術(shù)前疏導(dǎo)及采取個(gè)體化護(hù)理,提供相關(guān)信息,完成術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)和特殊檢查,術(shù)中保持情緒穩(wěn)定,術(shù)后病情動(dòng)態(tài)觀察,科學(xué)合理治療,功能鍛煉指導(dǎo),強(qiáng)調(diào)術(shù)后保持積極向上心態(tài),出院后定期復(fù)診。結(jié)果29例患者均痊愈出院,無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論科學(xué)、有效的圍術(shù)期護(hù)理是減少“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦室腫瘤患者圍術(shù)期并發(fā)癥、減輕患者痛苦、促進(jìn)患者身心康復(fù)的關(guān)鍵。

微骨孔技術(shù) 顱內(nèi)窩腫瘤 圍術(shù)期 護(hù)理

微骨孔技術(shù)由德國(guó)Perneczky[1]1999年首先提出,是微創(chuàng)神經(jīng)外科的標(biāo)志。腦室腫瘤是指原發(fā)于腦室內(nèi)或鄰近腫瘤大部分突人腦室內(nèi),其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的8.6%。“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦室腫瘤是近代神經(jīng)外科的一大進(jìn)步,它將以往大面積開顱手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樾∏锌凇⑿」谴暗娘@微手術(shù),該術(shù)式具有損傷小、并發(fā)癥少,平均住院時(shí)間短等優(yōu)越性[2-4]。我科2003年以來采用“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦室腫瘤29例,通過手術(shù)治療和精心護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2003～2010年我院神經(jīng)外科收治的29例采用“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦室腫瘤患者,其中,男19例,女 10例;年齡7～76歲。病程2 d～10年。其中以頭痛為主訴入院18例,以視力下降入院7例,以多飲多尿、體檢中發(fā)現(xiàn)入院各2例。腫瘤類型:29例中側(cè)腦室腫瘤15例,包括室管膜瘤10例(1例是術(shù)后復(fù)發(fā)),腦膜瘤4例,室管膜囊腫1例;第三腦室腫瘤14例,包括顱咽管瘤11例(2例是術(shù)后復(fù)發(fā)),室管膜囊腫3例。腫瘤直徑3.0～12 cm。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)微骨孔顯微技術(shù)切除腫瘤。根據(jù)腫瘤的位置不同,采取不同的入路。側(cè)腦室腫瘤15例中,8例(其中雙側(cè)腦室腫瘤2例)腫瘤位于側(cè)腦室的體部,經(jīng)縱裂入路在手術(shù)顯微鏡下切除;7例位于側(cè)腦室三角部,經(jīng)側(cè)腦室三角部入路切除腫瘤。經(jīng)額或頂縱裂入路切除側(cè)腦室腫瘤,經(jīng)中線皮膚弧形切口,作4.0 cm×2.0 cm骨窗,牽開額葉或頂葉,進(jìn)入側(cè)腦室,在手術(shù)顯微鏡下將腫瘤全部切除。第三腦室腫瘤14例,經(jīng)縱裂-終板入路切除4例,經(jīng)額下-翼點(diǎn)入路切除10例。經(jīng)額縱裂-終板入路微骨孔顯微手術(shù)切除第三腦室前部顱咽管瘤3例,經(jīng)頂枕縱裂入路切除1例室管膜囊腫。皮膚切口和骨窗同上(經(jīng)縱裂入路)。牽開腦葉,在手術(shù)顯微鏡下將腫瘤切除。第三腦室腫瘤14例中全切除7例,次全切除4例,大部切除3例。

1.3 結(jié)果 本組全切除腫瘤22例,次全切除4例,大部切除3例,全部腫瘤均經(jīng)病理證實(shí)。無手術(shù)死亡,無嚴(yán)重并發(fā)癥,如顱內(nèi)感染、出血和切口漏等的發(fā)生,均痊愈出院。經(jīng)隨訪3月～4年。室管膜瘤患者中1例在出院后2個(gè)月死于肺炎,1例側(cè)腦室腫瘤術(shù)后1個(gè)月死于大面積腦梗塞,1例復(fù)發(fā)的室管膜瘤術(shù)后1年死于再?gòu)?fù)發(fā),其余患者均生存。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 雖然此入路手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù),能夠最大程度地減少手術(shù)對(duì)患者外觀及腦神經(jīng)的損傷,有效地提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性,但因其難度高、高風(fēng)險(xiǎn),大部分患者仍心存疑慮[5]。29例患者均對(duì)所患疾病和手術(shù)有恐懼心理,出現(xiàn)情緒波動(dòng),護(hù)士應(yīng)主動(dòng)為患者提供生活護(hù)理和醫(yī)療咨詢,對(duì)臨床癥狀重的患者耐心疏導(dǎo),做好家屬思想工作。告之患者手術(shù)方法,術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況,請(qǐng)已手術(shù)的患者現(xiàn)身說法,進(jìn)行術(shù)前疏導(dǎo)及采取個(gè)體化護(hù)理,以取得患者的主動(dòng)配合,增強(qiáng)其信心,以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。由于腫瘤壓迫視神經(jīng)及視交叉,患者視力下降,視野缺損,應(yīng)評(píng)估視力障礙程度及其對(duì)患者生活的影響,向患者解釋其原因,主動(dòng)給予生活照顧,囑患者外出要有專人陪同,注意安全防護(hù),防止發(fā)生外傷。

2.1.2 體位 腦室腫瘤患者因顱內(nèi)壓增高,出現(xiàn)不同程度的頭痛、嘔吐等癥狀,腫瘤具有一定的活動(dòng)度,還易阻塞室間孔或壓閉三腦室,引起腦脊液循環(huán)受阻,形成梗阻性腦積水,出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象,病情進(jìn)展快且兇險(xiǎn)。囑其取患側(cè)臥位或平臥位。眩暈有強(qiáng)迫體位者,囑其盡量避免下床活動(dòng),采取頭高位。本組2例患者有強(qiáng)迫頭位表現(xiàn),囑其患側(cè)臥位,頭疼緩解,采用其他體位時(shí)均會(huì)加重頭疼。

2.1.3 病情評(píng)估 積極采集患者資料,評(píng)估顱內(nèi)壓增高的疼痛對(duì)患者的影響,耐心解釋疼痛原因。嚴(yán)密觀察頭痛時(shí)的表現(xiàn),如生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化,抬高床頭15°～30°,并遵醫(yī)囑用藥,以緩解頭痛。當(dāng)患者訴其頭痛加劇時(shí),一旦發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙加重,單、雙側(cè)瞳孔改變,提示可能發(fā)生腦疝,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師,配合搶救。本組患者中,出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高1例,發(fā)現(xiàn)后及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師,同時(shí)建立靜脈通路,快速靜滴20%甘露醇250 ml,吸氧,床旁備鉆顱包。由于護(hù)士密切觀察病情,治療及時(shí),患者康復(fù)出院。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者一般情況,協(xié)助醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查,介紹各項(xiàng)檢驗(yàn)?zāi)康?注意事項(xiàng)。應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)及禁食、禁飲時(shí)間。患者因長(zhǎng)期臥床,大劑量脫水常引起便秘,用力時(shí)使腹壓急劇增高,從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,因此,保持糞便通暢也是護(hù)理的重要內(nèi)容之一。對(duì)臥床者可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑,鼓勵(lì)患者多食水果、粗纖維類及易消化食物,保持大便通暢。必要時(shí)給予低壓灌腸。對(duì)頻繁嘔吐、不能進(jìn)食的患者,要預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生,給予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀,每日補(bǔ)液量不超過2000 ml,注意液體滴速,40～60滴/min。觀察有無手術(shù)禁忌癥(如感冒、發(fā)熱、毛囊炎,女患者月經(jīng)來潮等)。由于微骨孔手術(shù)切口小,又在發(fā)際內(nèi),所以術(shù)前1 d剪頭發(fā),不需剃頭,不影響美觀,使患者情緒穩(wěn)定,更好地配合手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后應(yīng)詳細(xì)了解術(shù)中出血情況、腫瘤是否全切、麻醉是否平穩(wěn)。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況。全身麻醉未清醒時(shí),患者取平臥位,頭偏向健側(cè),頭部不可過度仰伸,清醒后生命體征平穩(wěn)時(shí),將床頭抬高20°～30°,有利于顱內(nèi)靜脈回流。保留氣管插管的患者應(yīng)保持呼吸道通暢,避免呼吸道梗阻導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。密切觀察術(shù)后24 h病情變化,從患者語(yǔ)言、睜眼、運(yùn)動(dòng)三方面來評(píng)估患者的意識(shí)障礙程度。若出現(xiàn)意識(shí)障礙或清醒后又進(jìn)入昏睡狀態(tài),同時(shí)伴有呼吸慢而深,瞳孔改變,并有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,應(yīng)考慮顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)立即通知醫(yī)師迅速進(jìn)行對(duì)癥處理。

2.2.2 腦室引流護(hù)理 腦室是腦脊液循環(huán)流通的重要通路,為了減少手術(shù)創(chuàng)傷所造成的殘留血液成分以及殘余腫瘤的有害刺激成分,同時(shí),為了防止腦脊液循環(huán)通路阻塞,需放置腦室引流管,以便引流血性腦脊液、手術(shù)創(chuàng)面的組織碎片和小血凝塊,減輕腦膜刺激癥狀和預(yù)防腦積水等并發(fā)癥。腦室引流瓶的高度以瓶底高出穿刺點(diǎn)5～10 cm為宜。過高達(dá)不到充分引流的目的,過低有可能引起顱內(nèi)低壓和腦室塌陷,引發(fā)顱內(nèi)出血的不良后果。引流早期或血性成分較重時(shí)可稍放低,術(shù)后2～3 d引流液基本清亮或引流液較多時(shí),則可拔除引流管或逐步抬高引流瓶高度,但不宜超過15 cm[4]。除注意觀察引流瓶的高度和引流量以外,還應(yīng)注意引流液的性狀和管道的通暢,有引流管阻塞時(shí),應(yīng)及時(shí)找出原因予以處理。腦室外引流最主要的并發(fā)癥是顱內(nèi)感染,要注意預(yù)防:(1)保持病室清潔,定時(shí)進(jìn)行空氣和物體表面的消毒,嚴(yán)格無菌操作;(2)預(yù)防腦脊液倒流,更換引流瓶時(shí)應(yīng)先夾閉引流管,引流瓶應(yīng)固定懸掛,引流液不可過高過滿;(3)引流瓶口敷料應(yīng)保持干燥,如有浸濕及時(shí)更換;(4)引流期間應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染;(5)引流時(shí)間不宜長(zhǎng),一般為5～7 d,無不良反應(yīng)或引流失敗,應(yīng)盡早拔管。對(duì)患者及家屬加強(qiáng)引流管護(hù)理的宣教,使其主動(dòng)配合,保持有效引流。護(hù)士換引流袋時(shí)要嚴(yán)格無菌操作,引流裝置要始終保持密閉、無菌、通暢,各接口要銜接牢固,無菌敷料包扎固定。觀察有無腦脊液漏或皮下積液,認(rèn)真記錄腦脊液引流的量、顏色、性質(zhì),觀察患者是否有頭痛、惡心甚至嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直,體溫升高,一般在38℃左右,有時(shí)有寒戰(zhàn)、厭食等顱內(nèi)感染癥狀。本組發(fā)生腦室感染2例,經(jīng)腦脊液培養(yǎng),敏感抗生素應(yīng)用得以控制。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 腦室腫瘤位置較深,術(shù)中過度牽拉,可損傷周邊重要組織和靜脈血管,加之血性腦脊液的刺激和術(shù)后腦水腫等原因,患者可出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺失、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥[5]。因此,術(shù)后護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解術(shù)中情況,針對(duì)腫瘤在腦室生長(zhǎng)的不同位置、不同手術(shù)入路、術(shù)中出血和切除情況等,考慮術(shù)后有可能發(fā)生的并發(fā)癥,有目的的觀察與護(hù)理,以便及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。

2.2.3.1 尿崩 下丘腦的損傷可出現(xiàn)一過性或長(zhǎng)期多尿,常發(fā)生在術(shù)后24～72 h,持續(xù)1周。評(píng)估監(jiān)測(cè)24 h出入量及每小時(shí)尿量、密度,并準(zhǔn)確記錄。若尿量＞160～200 ml/h,密度＜1.005,除外液體量攝入過多,應(yīng)視為尿崩癥。還要根據(jù)脈搏、血壓、皮膚彈性以及血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葋砭C合分析和判斷,盡早發(fā)現(xiàn)脫水指征,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予垂體后葉素及補(bǔ)充水、電解質(zhì)。本組1例24 h尿量最多達(dá)10 000 ml以上,尿密度為1.000,經(jīng)使用垂體后葉素,補(bǔ)充水、電解質(zhì)得以控制。因此,體液丟失過多并發(fā)低鉀、低鈉血癥時(shí),應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。

2.2.3.2 體溫調(diào)節(jié)障礙 腦室腫瘤術(shù)后由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的損害,體溫調(diào)節(jié)中樞受損,可引起體溫調(diào)節(jié)障礙,表現(xiàn)為高熱[7]。應(yīng)盡早采取低溫或亞低溫治療,逐漸使體溫降至正常。患者進(jìn)入ICU病房,使用冰毯,毯面控制溫度在32～34℃,體溫36～37℃,以此來降低高熱對(duì)腦組織的損害和全身的機(jī)體代謝率,從而降低致殘率及死亡率,改善預(yù)后。在使用冰毯降溫時(shí),應(yīng)每2h觀察體溫和翻身1次,防止凍傷、褥瘡,保護(hù)皮膚完整無損。本組2例術(shù)后1～5 d中樞性高熱,體溫高達(dá)39～41℃,及時(shí)采取物理降溫,頸部、腋下、腹股溝大血管處放置冰袋,配合溫水擦浴,同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理,及時(shí)補(bǔ)充水分、電解質(zhì),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)實(shí)行人工冬眠等措施,中樞性高熱均得以控制。

2.2.3.3 癲癇 由于手術(shù)創(chuàng)傷易誘發(fā)癲癇,應(yīng)定時(shí)巡視患者,評(píng)估癲癇發(fā)作類型,掌握癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理:(1)定時(shí)巡視,發(fā)現(xiàn)或患者主訴癲癇先兆癥狀時(shí),應(yīng)立即囑其停止活動(dòng),保持鎮(zhèn)靜,平臥休息,以減少損傷;(2)抽搐發(fā)作時(shí),平臥,頭偏向一側(cè),減少聲、光刺激,取出假牙,松解衣領(lǐng),清理呼吸道分泌物,放置牙墊,防止窒息及咬傷舌頭;(3)遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗癲癇藥,并觀察用藥效果,使癲癇得到控制;(4)保持呼吸道通暢,吸氧;(5)癲癇發(fā)作時(shí),由于肢體和軀干肌肉劇烈抽動(dòng),嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生四肢或脊柱的骨折和脫位,應(yīng)給予約束帶或加床檔,防止墜床,發(fā)作時(shí)勿用力壓迫抽搐肢體,僅可適當(dāng)約束,保護(hù)患者至清醒狀態(tài),確保患者安全。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 腦室腫瘤切除手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),主動(dòng)進(jìn)食晚。術(shù)前重視患者的營(yíng)養(yǎng)問題,可提高機(jī)體抵抗力[8]。術(shù)后根據(jù)患者進(jìn)食情況,通過口服、鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)途徑,及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),對(duì)促進(jìn)傷口愈合,預(yù)防感染和減少并發(fā)癥有較好的效果。本組病例因胃腸功能均較好,良好的胃腸道營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,避免了靜脈高營(yíng)養(yǎng)的許多并發(fā)癥。

2.2.5 康復(fù)護(hù)理 現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為,腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重新組織能力或可塑性,在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)可以再生。因此,對(duì)于術(shù)后昏迷、肢體癱瘓的患者,術(shù)后肢體應(yīng)給予功能位擺放,輕柔按摩患肢,防止肌肉攣縮及深靜脈栓塞。病情穩(wěn)定者還可給予高壓氧等治療。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我保護(hù),有視力障礙、肢體功能障礙者,外出一定要有人陪同,按時(shí)服藥,勞逸結(jié)合,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),定期復(fù)查。

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Keyhole technique Intracranial fossa tumor Peri-operative period Nursing

曲虹(1971-),女,山東黃縣,在讀碩士,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),從事神經(jīng)外科基礎(chǔ)與臨床護(hù)理

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1002-6975(2011)14-1277-03

2011-03-27)