大型聽神經瘤顯微手術的術中配合

戴小燕 李瑩嘉 劉燕

(蘭州大學第二醫院手術室,甘肅蘭州 730030)

大型聽神經瘤顯微手術的術中配合

戴小燕 李瑩嘉 劉燕

(蘭州大學第二醫院手術室,甘肅蘭州 730030)

大型聽神經瘤 顯微手術 手術配合

聽神經瘤部位深在,周圍毗鄰腦干、耳蝸神經、面神經、小腦前下動脈和基底動脈等重要神經和血管結構。盡管由于顯微技術的應用,使聽神經瘤術后的面神經保留率明顯提高,但在無神經損傷的條件下全切腫瘤對許多神經外科醫生來說仍是難題[1]。因此,對手術室護士配合大型聽神經瘤手術提出了更高的要求,現將48例大型聽神經瘤手術配合總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2010年5月,我院對48例大型聽神經瘤行肌電圖監護下的顯微手術切除,所有病例均用經枕下-乙狀竇后入路。其中,男15例,女33例,平均年齡50.26歲,以耳鳴、聽力下降為首發癥狀47例,聽力多呈進行性下降。同時,40例伴有面部麻木,30例伴有頭痛、惡心、嘔吐及視力減退等高顱壓癥狀,21例伴有聲音嘶啞、飲水嗆咳,35例有小腦性共濟失調,8例病理征陽性。腫瘤位于左側21例,右側27例。平均病程2.29年。術中腫瘤全切47例,面神經解剖保留45例。

1.2 方法 經枕下-乙狀竇后入路,“7”形頭皮切口,骨窗直徑大小約4 cm,顯露橫竇、乙狀竇及其兩者交界處。在顯微鏡下向乙狀竇方向“U”形剪開硬膜,剪開小腦延髓池蛛網膜,充分排放腦脊液后,輕輕牽開小腦半球,顯露腫瘤。首先借助EMG辨認腫瘤表面無面神經和供應正常腦組織的動脈后,電灼腫瘤包膜表面的供瘤血管和引流靜脈,切開腫瘤包膜行腫瘤囊內分塊切除,使其體積逐漸縮小,注意保護好蛛網膜界面。沿蛛網膜界面分離出腫瘤的上極和下極,如腫瘤與三叉神經及后組顱神經粘連較緊,行銳性分離。重新調整腦壓板牽開小腦半球,分離小腦半球與腫瘤的界面,分塊切除腫瘤包膜。在高倍鏡于肌電圖的監護下分離腫瘤與腦干的界面,找出面神經的腦干端。磨開內聽道的后唇和后壁,一般約5 mm長,切開內聽道硬膜,用剝離子分離出內聽道內的腫瘤。然后于肌電圖的監護下找出靠近內聽道的面神經,再邊分離腫瘤邊探測,判斷出面神經的走行,從腦干端和內聽道端向中間會合,切除腫瘤而完整保留面神經。用EMG刺激電極,分別刺激面神經的腦干端和內聽道端,根據能否產生動作電位確定面神經保留是否完整。對內側型腫瘤則無須磨開內聽道后壁。打開的內聽道用手術入路中的肌肉或脂肪封閉。徹底止血后嚴密縫合硬膜(必要時用生物膠),于硬膜外放潘式引流管一根,最后逐層縫合肌肉、筋膜和皮膚。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 應耐心、細致地講解手術的必要性和一些基本步驟。術前1 d訪視患者,消除病人的緊張心理。對長期服藥的病人應注意了解服藥的種類和服藥情況,切實保證藥物準時服入。手術室護士要參加病房術前討論,聽取術前介紹CT、MRI檢查及患者的基本情況,術中可遇到的困難和處理方法。

2.1.2 物品準備 常規腦外科手術器械;另備手術顯微鏡、電腦工作站及顯微手術器械,雙級電凝鑷、線1套;常規開顱鉆、高速磨鉆、冷光源、Mayfield頭架、頭釘頭顱固定架、側俯臥位體位墊1套,自體回輸血設備1套。

2.2 麻醉護理配合 建立中心靜脈輸液通道,安置心電監護儀,以便隨時掌握病人的血壓、呼吸、脈搏的變化,及時采取應急措施,便于搶救。備好麻醉用品,包括麻醉插管盤、氣管插管(彈簧管,以利于側俯臥位)、麻醉藥品、急救藥品、麻醉機等,協助麻醉師檢查麻醉機、氧氣及吸氧用管,備好吸引器及吸痰用物,并協助麻醉師靜脈給入麻醉藥,完成氣管內插管并固定。

2.3 手術體位 全麻成功后,行側俯臥位,此種體位頭頸部的扭轉最少,對氣道壓迫最小,腋下墊有海綿墊,對臂叢神經的牽拉以及腋下動脈壓迫都達到最小,因此,此種體位較合適,可增加了聽神經瘤手術的安全性。將病人下頜盡量靠近胸部,頸部屈曲,充分顯露手術野,戴好眼罩,用手術薄膜保護耳朵,防止消毒液流入耳道,保護好關節等突出部位,防止由于手術時間過久造成組織壓迫。其胸前墊一直徑15 cm的圓枕,并用帶有海綿的固定帶固定髖關節、肩關節及膝關節,確保病人特殊體位時的穩定性,上側的手臂用寬手帶固定在身側。協助麻醉師和電生理醫師,接好自體血液回輸管道和肌電圖電極,協助手術醫生安置消毒好的手術頭釘,固定好頭部。使患者的體位盡量保持舒適位,特別是特殊手術體位的患者。舒適護理是現代醫學護理模式的要求,它是一種整體的、個性的、有效的護理模式。降低患者不舒適的程度[2]。

3 討論

3.1 手術體位及入路 側俯臥位較單純側臥位病人身體向前傾斜,更適用于乳突后切口,切除橋小腦角腫瘤[3]。聽神經瘤的手術入路經中顱窩入路、經迷路入路和經枕下-乙狀竇后入路。經中顱窩入路可以早期從內聽道的外側顯露腫瘤,辨認面、聽神經,但對橋小腦角顯露不佳,且可能損傷膝狀神經節,適用于內聽道內的小腫瘤。經迷路入路對腦干和小腦牽拉輕,可早期辨認、解剖和保留面神經,但不能保留聽力,手術耗時,腦脊液漏發生率高,適用于主要位于內聽道向橋小腦角發展較小的腫瘤。

3.2 護理體會

3.2.1 手術室護士要熟悉側俯臥位體位的安置方法。選用厚度合適的海綿墊置于胸腋窩下,以利于呼吸,避免手臂受壓,并將患者肩部用固定帶牽拉向后方,使頸部繃緊拉直,利于手術野顯露。胸前的圓枕可以更好的保持前傾體位并且不易改變。

3.2.2 由于術中應用了自體血液回輸系統,減少了異體血液的輸入,既減少了交叉感染的機會,又減少了醫療費用。

3.2.3 洗手護士要嚴格無菌技術操作,檢查器械是否準備完善,特別是各種特殊器械的性能是否符合使用要求。對手術途徑和手術步驟要做到心中有數,主動無誤地傳遞手術器械,器械護士傳遞自動顱腦牽開器及腦壓板給術者,準備大小合適的明膠海綿腦棉片若干置入自動牽開器腦壓板下,充分保護正常腦組織。將小腦半球向內側牽開,剪開小腦延髓池及橋池蛛網膜,釋放腦脊液,降低顱內壓,以便充分顯露術野。腫瘤顯露后,器械護士迅速傳遞雙極電凝鑷給術者,電凝腫瘤包膜,再依次傳遞吸引器、活檢鉗、刮匙或CUSA行囊內腫瘤切除。在面神經定位時及時傳遞肌電圖刺激電極。待內聽道外側部分腫瘤切除后,殘留于內耳道內的腫瘤組織,再遞給術者高速微型鉆磨開內耳道后壁,顯露內耳道內的腫瘤部分,將其切除。腫瘤切除后,沖洗術野,徹底止血,清點棉片,放置潘式引流,常規關閉顱腔,縫合皮膚。使手術者專心手術,以利于面神經的早期發現和解剖保留以及腫瘤的全部切除。

3.2.4 密切觀察生命體征 病人術中處于全麻狀態,生命體征的觀察尤為重要。巡回護士要密切注意血壓、脈搏、呼吸、動脈血氧飽和度、尿量的變化,保持輸液通暢,控制輸液速度,正確估計失血量,維持正常的血壓、脈搏和呼吸,關注手術體位在術中有無變化及舒適度,保證手術順利進行。同時要根據術者的要求適時調整負壓吸引器壓力的大小和雙極電凝器功率的大小,在開顱時雙極電凝器功率保持在20～25 W,術者開顱后及顯微鏡下切開硬腦膜后,雙極電凝功率保持在10～15 W,以保證腫瘤的順利切除和面神經的解剖保留。

3.2.5 固定專職護士進行手術配合 固定3名專職護士,熟悉神經外科專科的基礎理論和臨床知識,其中巡回護士由工作5年、護師以上職稱的護士擔任,作為本專科組的護理組長,負責管理本組人員的手術配合質量及協調工作;器械護士由工作1年以上的護士擔任。每周進行專科相關知識學習,熟悉聽神經瘤的解剖部位,請神經外科醫生講解手術的新進展及配合注意事項。每季度對專職護士進行理論和技術考核,使其逐步掌握專科手術的配合方法和注意事項,體位的正確擺放,掌握專科儀器的操作使用保養;熟悉每位醫生的手術習慣、手術方式。

3.2.6 術后注意事項 對于全麻插管一定要待患者完全清醒才能送回病房,檢查手術體位有無對患者造成壓傷,并妥善固定潘式引流管,大型聽神經瘤手術易發生后組顱神經損傷導致吞咽困難和聲音嘶啞,術后應注意觀察,并向病房護士交代清楚。

[1]Sampath P,HoIliday MJ,Brem N,et al.Facial nerve injury in acoustic neromas(vestibular schwannoma)surger:Etiolgy and prevention[J].J Neurosurg,1997,87(1):60-66.

[2]馮正華,梁秋嫻,伍淑燕.舒適護理在手術室護理中的應用[J].國際醫藥衛生報,2009,15(2):80-81.

[3]趙繼宗.顱腦腫瘤外科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:125.

Large acoustic heuroma Microsurgery Operation cooperation

戴小燕(1968-),女,本科,主管護師,護士長,從事臨床護理及管理工作

R472.3

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1002-6975(2011)14-1304-02

2010-03-17)