JOA評分在后縱韌帶骨化合并頸髓損傷患者護理中的應用

劉俊英 張一 趙金彩 王大隨 王建勛

（河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北石家莊050051）

頸椎后縱韌帶骨化（Ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）在亞洲人種中發病率較高，患者年齡一般較大，起病隱匿，多數患者受傷前無明顯臨床癥狀。頸椎在較輕的外力作用下常可以出現較嚴重的脊髓損傷，影像學檢查往往無明顯骨折脫位，MRI顯示T2加權像有髓內高信號區，并且多數頸髓信號改變平面較高，病情復雜、變化快、預后差［1］。此類患者的康復和護理往往需要很長的時間，應用量化分型護理方法，可以對OPLL合并脊髓損傷的患者進行更有針對性的護理。2008年1月～2010年6月，我們對38例OPLL合并脊髓損傷的患者依據日本矯形外科協會（JOA）評分進行量化分型和護理，取得良好效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者38例，其中，男29例，女9例，年齡18～52歲，平均27歲。傷后入我院最短45min，最長48h。其中行走時不慎跌倒21例，騎自行車摔傷11例，電動車摔傷3例，乘公共汽車剎車摔倒2例，車禍1例。

1.2 方法

1.2.1 JOA量化分型方法 我們采用JOA評分系統［2］，將其分為4型。對OPLL合并脊髓損傷患者在入院當時和入院6h后，在病房有接診護士進行量化分型。該評分系統主要從上肢的感覺和運動功能、下肢的感覺和運動功能，大小便功能情況等方面進行綜合評價，滿分為17分。Ⅰ型：主要為無神經癥狀的患者，JOA評分16～13分；Ⅱ型：有輕度神經癥狀的OPLL患者，JOA評分12～9分；Ⅲ型：有中度神經損傷的OPLL患者，JOA評分為8～5分；Ⅳ型：為重度脊髓損傷，JOA評分≤4分。如果6h后的評分與入院當時的評分不一致，以6h后的JOA評分為主要依據。根據以上量化分型方法，確定本組病例Ⅰ型6例（發生率15.79%），Ⅱ型9例（發生率23.68%），Ⅲ型18例（發生率47.37%），Ⅳ型5例（發生率13.16%），進行有針對性護理。

1.2.2 治療方法 所有患者入院后即給予急救支持治療，快速臨床評價、生命支持、嚴格頸椎制動、影像學評價和脊髓保護。待患者全身情況穩定后即行手術治療。術后常規抗生素及脫水、神經營養治療。1.2.3 統計學方法 采用SPSS軟件對數據進行分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

1.3 結果（表1）

因采取有針對性的護理措施，所有患者無一例出現嚴重并發癥。5例Ⅳ型損傷患者經特別護理或一級護理治療后，無一例在診查時或術后發生神經損傷加重。18例Ⅲ型損傷患者經二級護理治療后，無一例因檢查搬動而加重神經損傷，均順利出院。Ⅱ型及Ⅰ型損傷患者預后良好。

2 護理

2.1 心理護理 頸椎OPLL合并脊髓損傷患者心理壓力大。護士多與患者交流，進行心理疏導，并做好解釋，向患者介紹該病的病因、臨床表現、治療方法和康復效果，調動患者的主觀能動性，增強戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理。同時做好家屬的工作，給予患者有力的精神支持。

2.2 Ⅰ型損傷的護理 此型患者神經癥狀較輕，但OPLL患者年齡往往較大，要時刻注意潛在的老年性疾病，一般給予三級護理，此型護理重點是健康宣教：頸托固定4周，進行肢體鍛煉；密切注意四肢感覺、運動和大小便情況的改變，定期復診；幫助患者挑選合適的支具，教會患者正確使用并及時鍛煉；指導患者正確使用止疼鎮靜劑；針對患者心理變化，進行相應心理指導。

2.3 Ⅱ型損傷的護理 配合醫生詳細詢問病史，并做好詳細的神經檢查后，將其歸為Ⅱ型。此型損傷的特點是無生命危險，但神經癥狀較前加重，脊柱存在不穩定因素，一般給予二級護理，所以保護神經功能是此型患者的護理重點。具體措施是：在完成診斷的檢查過程中對頸椎進行切實的保護，并進行必要的心理護理，讓病人建立一個積極而健康的心理狀態，預防并發癥的發生。本組9例患者均及時佩戴頸托支具，并有專人指導患者進行正確的移動與軸線翻身，避免頸椎旋移或扭動，從而減輕局部活動引起的脊髓刺激，預防醫源性損傷的發生，避免原發損傷的加重。

2.4 Ⅲ型損傷的護理 將無嚴重的復合傷、影像學檢查提示有中度神經損傷傾向的患者歸為Ⅲ型損傷。此型損傷的特點是神經癥狀較重，生活自理較困難，疾病轉歸呈多樣性，所以Ⅲ型損傷根據病情一般給予一級或二級護理。護理的重點是：密切觀察神經功能的變化，預防遲發性神經損傷的發生，本組3例節段型OPLL患者，存在頸椎不穩，有明顯的神經損傷傾向。在確切保護頸椎制動，完成必要的檢查后，及時手術治療。同時密切觀察病情，定期詢問大小便及雙下肢感覺變化情況。如出現大小便失禁或下肢感覺、運動異常，及時通知醫生，護送復查CT或MRI。

2.5 Ⅳ型損傷的護理 只要發現有復合傷，如顱腦、肝脾損傷、血氣胸、四肢骨折者，則不論頸椎損傷的輕重情況，均歸為Ⅳ型損傷。此類損傷患者的JOA評分較低，一般給予特級或一級護理。此型損傷的特點是有多發傷、生命體征不穩定，所以此型護理的重點就是“生命第一，但不忘保護脊柱”，按“搶救－診斷－治療”程序進行處置。本組均迅速建立靜脈通道，配血、留置導尿和生命體征的監測，同時佩戴頸托，必要時進行顱骨牽引治療，定時翻身拍背。本組1例合并嚴重顱腦損傷且昏迷的患者，首先進行口腔異物清除、吸痰、氣管插管、吸氧和補液治療，維持血壓、保持氣道暢通，然后密切觀察患者意識、瞳孔、血壓情況，并完成顱腦CT檢查。此患者同時存在血氣胸，及時請胸外科醫生會診，在急診室放置胸腔閉式引流并給予吸痰后，仔細觀察呼吸形態和引流管道暢通情況，結合動脈血氣分析結果評估療效，盡快使患者肺復張，恢復正常呼吸功能。對所有患者進行留置導尿、監測出入量，預防泌尿系感染，對失去感覺的骨突部位使用減壓貼膜保護，防止壓瘡形成，預防墜積性肺炎。對受傷8h以內患者給予甲基潑尼松龍等激素類藥物，患者易發生胃腸道應激性出血，因此，患者一旦出現不明原因的低血壓或黑便，要及時通知醫生。

3 討論

3.1 頸椎OPLL合并脊髓損傷的特點是頸椎管因后縱韌帶骨化而明顯狹窄，輕微的外部力量即可導致嚴重的頸髓損傷［3］。嚴重者表現為四肢癱，一旦處理不當，甚至出現死亡等災難性后果［4］。面對這種復雜的情況，傳統被動單一的治療護理工作方法顯然已不符合要求。在急診特殊環境下，依托一個簡單合理的分型，迅速抓住每個患者的疾病特點進行重點不同的、有針對性和前瞻性的護理方法勢在必行［5］。

3.2 依據JOA評分提出的量化分級護理，緊緊抓住了“生命－神經功能－脊柱穩定性－康復教育”這條脊髓損傷治療的主線，根據不同的分型進行有側重、有針對性的護理［6］。同時，將頸椎后縱韌帶骨化合并脊髓損傷中較多見的遲發性、繼發性、醫源性損傷這一理念引入護理工作中，改變了被動護理的情況，使護理人員能對遲發性、繼發性、醫源性損傷做到提前預防［7］。

3.3 JOA評分提出的量化分級護理，臨床應用中分型簡單明了，系統性、針對性、前瞻性、可操作性強，易于掌握，有效提高了OPLL合并脊髓損傷患者的生存率及生活質量，收到了良好的經濟效益和社會效益。

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