顱腦術后并發急性腦積水的早期觀察與護理

王正梅 孫春霞 葛東明 王芳

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院腦外科，江蘇淮安223300）

顱腦手術后有部分患者于術后3～7d出現急性腦積水的并發癥，使病情再次惡化，若不能早期診斷和及時處理，將對患者預后產生嚴重影響。而若能早期識別危險因素，早期處理急性腦積水，病人得到及時手術，癥狀得到改善，生命得到挽救，減少了各種并發癥的發生。對高顱壓性腦積水引起視力急劇減退或喪失者，應急診行腦脊液分流術，暫無分流條件，應在重癥監護室內行腦室穿刺，持續外引流［1］。2006～2009年我科治療顱腦手術后并發急性腦水腫患者6例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6例，其中，3例術后1d內并發急性腦積水，2例3d后并發腦積水，1例5d后發生腦積水。男5例，女1例，年齡16～67歲，平均54歲。6例均予以行急診腦室外引流，其中3例一月后行腦室—腹腔分流術。其中2例腦室外引流4d后拔除引流管行腰大池引流，持續腰大池引流10d后拔除。其中1例持續腰大池引流22d拔除，腦室壓力不高未行腦室腹腔分流。

1.2 結果 6例顱腦術后病人經過嚴密監測，發現急性腦積水早期癥狀，得到及時治療。其中1例患者一側肢體功能障礙，1例言語障礙，其余均痊愈出院。

2 護理

2.1 意識觀察 顱腦手術后意識判斷一定要準確，是清醒、模糊、昏迷、還是麻醉未醒，要與麻醉師交流，了解麻醉方式，麻醉藥量，病人麻醉程度，病人麻醉耐受性等。若病人回病房時未蘇醒，估計蘇醒時間，為意識判斷掌握大概時間。如果病人術后已清醒，不久意識呈進行性加重，立即匯報醫生，復查CT，排除顱內出血及腦積水的發生。垂體瘤術后意識變化要排除電解質紊亂引起。因垂體瘤術后出現尿崩現象，導致低鉀、低鈉，病人出現嗜睡、無力。需急查電解質，如補鉀、補鈉后癥狀緩解，可與急性腦積水相區別。

2.2 瞳孔及生命體征的觀察 術后麻醉影響，瞳孔對光反應可遲鈍或消失，隨著麻醉作用消失，瞳孔對光反應逐漸變遲鈍直至恢復靈敏，瞳孔大小還要與術前對比。本組有2例患者顱內動脈瘤病人術前因動脈瘤破裂出血動眼神經損傷，瞳孔一側已散大，對光反應消失。因此，術后要區別與顱內壓增高引起的瞳孔變化。一定要結合意識、生命體征變化，進行綜合判斷。術后因搬動病人。血壓可一時性升高，病人平靜后30min復測血壓一般恢復至正常，對有高血壓病史的病人遵醫囑用藥。若血壓持續升高伴心率減慢及呼吸減慢，高度懷疑顱內壓增高，匯報醫生及時用藥并做好相關檢查。

2.3 頭痛、嘔吐觀察 病人術后嘔吐有的因麻醉引起，麻醉致嘔吐者，嘔吐后病人不適感減輕，嘔吐呈緩慢狀。急性腦積水致顱內壓增高者嘔吐呈噴射狀，嘔吐后病人不適感未減輕，同時還會頻繁嘔吐，伴頭痛加劇。頭痛要區別是切口痛還是顱內脹痛。急性腦積水病人伴有視力改變，出現視物模糊，復視、流淚、眼脹不適等癥狀。

2.4 引流管及肢體活動的觀察 觀察頭部引流液顏色量性質變化。急性腦積水病人頭部引流液一般無液體引流增多現象。術后觀察肢體有無活動障礙，每班交接時動態判斷肌力及肌張力變化并認真記錄。病人突然躁動不安，或突然進入安靜狀態提示病情潛在變化。躁動病人要區別術后因病人留置導尿管不適引起的煩躁。

2.5 交接班要點 手術后病人病情變化是一個連續發展的過程，每一個細節都不容忽視，護士在交接班時的病情觀察應體現病人病情動態變化，如詳細交代術后回病房時狀態，意識判斷的方法，是輕聲呼喚，還是輕拍肩部，還是強刺激。病人反應的程度是立即回音，還是緩慢睜眼回音，回答問題連貫性及正確性，肌力、肌張力變化，動態觀察記錄要及時準確，便于每一班次觀察有可比性。

2.6 飲食護理 急性腦積水患者因病情危重，加之病人常有嘔吐、多汗、發熱、呼吸困難、缺氧、應用脫水劑和利尿劑，很容易出現脫水、酸中毒及電解質紊亂，因此，在急性期應保證營養供應、維持水電解質平衡。急性腦積水患者病情穩定時不能進食者由靜脈輸液補充營養和水分。病情較輕，意識較清醒、無吞咽障礙者，可幫助進食流質或半流質。食物宜清淡，少食多餐，溫度不宜過冷過熱。必要時予以鼻飼流質。

2.7 并發急性腦積水處理 一旦發生急性腦積水，遵醫囑予以20%甘露醇250ml快速靜脈推注，及呋塞米20～40mg靜脈推注，同時積極做好術前準備，行腦室外引流。腦室外引流的意義在于應付緊急狀態。引流的時間不宜過久，以免發生顱內感染而影響以后的分流手術；嚴格掌握引流袋的放置高度并控制引流速度。急性腦積水者，可因腦室壓力大，引流的高度不夠會導致腦脊液快速引出，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或顱骨內板之間產生負壓吸附力，引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫。引流管口正常應高出側腦室平面10～15cm；維持一定的腦室壓力。必要時根據顱內壓力或醫囑調節高度。引流時間過長致低顱壓而引起的疼痛應觀察疼痛時的表情及血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔，有無惡心嘔吐，有無強迫體位。如發現生命體征變化異常，及時通知醫生。病情好轉可間斷性關閉、開放引流管，連續關閉24h復查，顱腦CT腦室無明顯擴大，可拔出引流管，如腦室擴大，病情重，則及時行腦室—腹腔分流術［2］。

3 小結

在臨床護理工作中，尤其術后1～3d內若病人出現逐漸加重的意識活動障礙，如神志淡漠、反應遲鈍、定向力下降、嗜睡、昏睡甚至淺昏迷。或者術前已有意識障礙的患者術后程度逐漸加深，術后出現程度不一的鼾癥，則提示病情惡化，可能發生急性腦積水。因此，應特別注意觀察術后病人的意識，細致的交接班，為早期發現病情變化，搶救生命及減少并發癥的發生獲得寶貴時間。

［1］ 王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：1071－1072.

［2］ 季楠，趙繼宗.動脈癌性蛛網膜下腔出血后慢性腦積水易患因素分析［J］.北京醫學，2003，25（3）：153－154.