心臟術后靜脈補鉀途徑選擇及觀察要點

林潤華 薛鴻林

（解放軍第175醫院廈門大學附屬東南醫院心胸外科，福建漳州363000）

心臟術后常發生低鉀，低鉀易引起心律紊亂，危及患者生命，為維持術后血鉀正常水平，采用深靜脈高濃度補鉀，因此，密切觀察補鉀患者血鉀水平是心臟術后護理的重要內容。我科2008～2010年有256例心臟病人采用鎖骨下深靜脈置管術行高濃度補鉀，為術后監護提供方便，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者256例，其中男性139例，女性117例，年齡4～75歲，平均年齡45歲，行二尖瓣置換術55例、二尖瓣置換術加三尖瓣成形術46例、主動瓣置換術26例、房缺修補術18例，室缺修補術27例、冠脈搭橋術13例、法四糾正術14例、馬凡士綜合征3例、心臟移植5例、心肺移植2例。均采用雙腔或三腔一次性中心靜脈導管，外接肝素帽，主腔流量58ml／min，側腔53ml／min。我們采用大靜脈補鉀，主要是大靜脈的血容量相對比小靜脈要大、流速快、高濃度的鉀進入大靜脈被血液稀釋緩沖，可減少鉀離子對靜脈的刺激作用，同時減少對心臟的刺激［1］。

1.2 方法 將患者肩部抬高，頭盡量轉向對側，以充分暴露鎖骨上窩，在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣，鎖骨上1cm處為穿刺點。常規消毒后穿刺針與鎖骨上或矢狀面（中線）呈45°角，見暗紅色血后囑病人作淺表呼吸或暫時屏息，避免空氣進入血管內，然后迅速送入導絲，沿導絲送入導管，以縫皮針將導管固定在皮膚上，再用無菌護皮膜敷貼，外接肝素帽即可輸液。

1.3 心臟術后低鉀的原因 術前、術中藥物的影響，術中低溫、過度換氣、組織缺氧、心肺機管道對細胞的損害，術后呼吸性堿中毒、應激狀態、消化液丟失、尿量增多等。由于低血鉀時心肌纖維成為起搏纖維，自律性增強，易發生心律失常，如心動過速、房、室性早搏、室顫等。

2 護理要點

2.1 穿刺部位護理 保持穿刺部位清潔、干燥，置管后24h更換護皮膜1次，以后每2d更換1次，如有滲血、滲液時應及時更換，揭護皮膜時應向心方向，動作輕柔，以避免導管帶出，并嚴格無菌操作，用0.15%的碘伏以穿刺點為中心旋轉向外消毒，至少2遍，待局部自然干燥后再貼護皮膜。

2.2 觀察穿刺皮膚情況 注意皮膚有無紅腫、灼熱、疼痛等，每次輸液完畢用生理鹽水10ml正壓沖管，禁止在外周淺靜脈泵入，防止肢體壞死。本組1例行二尖瓣置換術后第2天因深靜脈一腔堵塞行外周靜脈穿刺后因高濃度刺激局部出現紫紅、皮溫高，即給予拔除，并予654－2紗布濕敷及多次換藥1月后局部皮膚結痂［2］。

2.3 采用微量泵及靜脈滴注 由于術后利尿等因素，易導致低鉀，平均500ml尿液中丟失1.0g鉀，為保證電解質平衡，術后早期盡快在液體內加入鉀緩慢靜滴及微量泵靜脈泵鉀，以盡早補充，對使用微量泵時護士要求全面掌握正確操作步驟、報警處理及其藥物性質、劑量、用途、不良反應等，并要求在泵上或注射器上標明藥物名稱、劑量、時間、執行者等，以便及時對藥物做出調整，并將泵固定于牢固的輸液架上，防止過多儀器影響各項操作。

2.4 血清鉀的監測 治療中密切觀察生命體征變化，特別是心電圖上ST段、T波的改變。本組術后血清鉀在2.5～3.7mmol／L有143例患者，2.0～2.5mmol／L有52例，表現為T波低平，ST段下降，QT延長及病理性Q波，行高濃度補鉀均在術后18h內，一般尿量30ml以上可采用靜脈補鉀，濃度低于3%，補鉀量小于6g／d，對于嚴重缺鉀者在心電監護下，0.5%～0.7%濃度鉀液可迅速解除低鉀對心肌的危害，并改善肌無力等癥狀。在專人的護理下，一旦發現高鉀征象立即停止泵鉀，馬上通知醫生，并給予靜脈注射鈣劑或胰島素20U加入5%葡萄糖內靜滴。

2.5 監測電解質變化 補鉀公式為：補鉀量（mg）＝（4.5－測得的血清鉀）×0.3×體重（kg）×75。根據排尿量補鉀，一般為100ml尿量補鉀2mmol，補鉀注意血氣比，維持pH在7.3～7.4，防止pH過高，一般術后立即查電解質，平穩后2～4h復查一次，并根據化驗結果及時補鉀，高濃度補鉀的注意事項：（1）尿少或腎功能不全者不宜采用；（2）術中即開始補鉀，可防止術后鉀過低；（3）注意某些藥物對血清鉀的影響；（4）以100ml液體為1組，可用不同的濃度，每補一組后測血清鉀1次，以決定下組補鉀濃度；（5）需專人監控并注意發現高鉀心電圖的出現；（6）補鉀后血清鉀上升仍不明顯者，可在補鉀的同時補給硫酸鎂1～2g，對提高血清鉀有一定的幫助。

總之，將10%氯化鉀經中心靜脈導管滴注，患者既能很好的耐受，又非常安全，它有益于那些需要快速糾正嚴重的低血鉀又必須限制液體入量的患者，特別是心臟術后的患者。

［1］ 王海霞，李紀念.微泵大靜脈注射高濃度氯化鉀治療低鉀血癥并心功能不全的護理觀察［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2009，（1）：57－58.

［2］ 沈丹榮.下肢靜脈泵入高濃度鉀致局部皮膚潰瘍1例的護理［J］.中國誤診學雜志，2009，3（8）：1953.