一例甲型H1N1流感危重產(chǎn)婦的早產(chǎn)雙胞胎極低出生體重兒的護(hù)理

劉長青 李文芳 萬芳 王燕 柯琴 劉經(jīng)芳 陳霞

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院兒科，湖北十堰442000）

我科于2009年12月4日收治了一對(duì)雙胞胎早產(chǎn)極低出生體重兒，是因?yàn)樵心复_診為甲型H1N1流感重癥患者，出現(xiàn)昏迷、感染性休克、胎兒“宮內(nèi)窘迫”等情況下行剖宮產(chǎn)出生，出生后快速復(fù)蘇，立即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員全力配合，積極搶救，精心細(xì)致護(hù)理，使患兒渡過了危險(xiǎn)期，于2010年1月9日痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

雙胞胎患兒，女，20min，分別稱大雙，小雙，系第2胎第2產(chǎn)，孕31＋6周，因孕母確診為甲型H1N1流感重癥患者，出現(xiàn)昏迷，感染性休克，胎兒“宮內(nèi)窘迫”，經(jīng)省、醫(yī)院專家組反復(fù)討論，科學(xué)決斷，定于2009年12月4日14時(shí)40分行剖宮產(chǎn)出生，出生時(shí)羊水Ⅲ度糞染，大雙無呼吸，1min阿氏評(píng)分2分（反射及皮膚顏色各1分）立即搶救，5min評(píng)分6分，10min 7分，小雙1min評(píng)分3分（心率、肌張力及皮膚顏色各1分），5min 7分，復(fù)蘇后呼吸微弱，15min轉(zhuǎn)入兒科，入院時(shí)雙胞胎體溫不升。大雙：心率80次／min，呼吸22次／min，體重1.4kg；小雙：心率82次／min，呼吸20次／min，體重1.17kg。危重病容，早產(chǎn)兒外貌，面色蒼白，反應(yīng)差，呼吸淺表微弱，口唇紫紺、心音低鈍，節(jié)律整齊。診斷：早產(chǎn)兒重度窒息、早產(chǎn)兒胎糞吸入性肺炎、早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病、早產(chǎn)極低出生體重兒、早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒心肌受損、消化道出血、重度貧血等。住院后置溫箱保暖，心電監(jiān)護(hù)、給氧、側(cè)臥位保持呼吸道通暢，應(yīng)用呼吸機(jī)改善呼吸，氣管內(nèi)給藥（豬肺表面活性物質(zhì)）；抗感染，預(yù)防出血，維持血壓、營養(yǎng)、支持護(hù)腦，對(duì)癥治療，經(jīng)36d精心治療和護(hù)理，雙胞胎患兒于2010年1月9日痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 組織安排 兒科成立了以科主任、護(hù)士長為正負(fù)組長的特別護(hù)理小組，護(hù)師以上人員輪流值班，二線班24h住在病房，隨時(shí)處理突發(fā)的護(hù)理問題，并將護(hù)理情況逐級(jí)上報(bào)。

2.2 立即切斷甲型H1N1流感病毒傳播途徑 該雙胞胎患兒行剖宮產(chǎn)出生后，初步復(fù)蘇，立即轉(zhuǎn)入兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住隔離房間，不讓其接觸孕母，防止被傳染上甲型H1N1流感。

2.3 消毒隔離 該雙胞胎患兒住單獨(dú)隔離房間，專人守護(hù)。（1）房間空氣：采用移動(dòng)式多功能動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每日早晚各一次，2h／次；（2）地面、墻壁：使用有效氯為200mg／L消毒劑進(jìn)行表面擦拭［1］；（3）溫箱：使用有效氯為200mg／L消毒劑擦試消毒，1次／d，更換溫箱里的水1次／d，每周更換溫箱2次，溫箱用后先擦拭消毒，再用紫外線照射消毒，保潔備用；（4）呼吸機(jī)螺紋管使用后立即用500mg／L的含氯消毒劑浸泡消毒30min后，再清洗消毒，呼吸機(jī)主機(jī)表面清潔后，用500mg／L的含氯消毒劑擦拭消毒；氧氣濕化瓶每24h進(jìn)行更換，使用后的濕化瓶浸泡于500mg／L含氯消毒劑中30min，無菌水沖洗后干燥備用；（5）接觸患兒的精密儀器設(shè)備表面、聽診器等使用70%乙醇擦拭消毒2遍；（6）患兒使用后的體溫計(jì)，用75%乙醇浸泡消毒15min，清洗干凈，干燥保存?zhèn)溆茫唬?）奶瓶每次用后單獨(dú)煮沸消毒10min；（8）衣服、被褥等紡織品：煮沸消毒10min［1］；（9）尿布及溫箱內(nèi)小床單采用一次性物品，針頭、膠布等用后焚燒；（10）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)病房穿隔離衣、換鞋套，診療、護(hù)理前后用含酒精速干手消毒劑進(jìn)行手消毒，然后按6步法洗手。

2.4 對(duì)癥護(hù)理

2.4.1 應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理 （1）觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、類型、胸廓的起伏運(yùn)動(dòng)、兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)的情況，觀察患兒有無自主呼吸，是否與呼吸機(jī)同步［2］；（2）監(jiān)測呼吸機(jī)的運(yùn)行情況，觀察參數(shù)的變化，及時(shí)正確處理呼吸機(jī)報(bào)警；（3）觀察有無脫管、堵管及氣胸的發(fā)生；（4）保持呼吸道通暢，翻身拍背、氣道濕化、正確有效吸痰，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，要戴無菌手套，用無菌鑷子持吸痰管，氣管內(nèi)吸痰管與口鼻吸痰管嚴(yán)格區(qū)分開，吸痰前先給患兒吸入高濃度氧氣1～2min，或用復(fù)蘇囊加壓給氧，待血氧飽和度升至95%以上再進(jìn)行吸引。早產(chǎn)兒吸痰的負(fù)壓＜100mmHg，吸引動(dòng)作要輕柔，吸引時(shí)間不超過10s［2］；（5）觀察心率和血壓變化，注意患兒有無煩躁不安、抽搐、激惹等，觀察皮膚、黏膜及周圍循環(huán)情況。

2.4.2 應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（PS）的護(hù)理 （1）注意藥物的溫度，應(yīng)加溫至37℃；（2）要注意體位的擺放，將患兒分別取左側(cè)臥位、仰臥位、右側(cè)臥位三種體位，每種體位在患兒吸氣時(shí)分別注入1／3藥液，以保證PS在肺內(nèi)均勻分布［3］。因?yàn)椋植级嗟牟课豢蓪?dǎo)致肺泡過度膨脹而破裂，少的部位因肺泡萎陷而影響氣體交換；（3）使用方法應(yīng)正確，藥量要準(zhǔn)確，動(dòng)作輕柔，滴注后立即用復(fù)蘇囊手控通氣2～3min［3］；（4）除有氣道堵塞外，用藥后6h勿翻身、吸痰，吸痰時(shí)間可推遲至12～24h［4］，勿氣道濕化，以免影響藥物療效；（5）觀察皮膚青紫是否改善，經(jīng)皮測血氧飽和度是否上升，呼吸困難是否減輕，胸廓運(yùn)動(dòng)幅度是否明顯變大，觀察SaO2、心率、呼吸、血壓變化，呼吸暫停等，SaO2及心率降低，暫停給藥，迅速給氧。

2.4.3 應(yīng)用持續(xù)氣道正壓（CPAP）給氧時(shí)的護(hù)理（1）遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)壓力，氧氣流量，使患兒經(jīng)皮血氧飽和度和血?dú)饩S持在正常范圍；（2）觀察吸氧管道是否漏氣，重視氣道護(hù)理，及時(shí)輕巧有效地清除呼吸道分泌物，使用吸引器吸痰時(shí)，動(dòng)作要輕柔，規(guī)范，以免損傷黏膜，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染；（3）防止鼻塞堵塞，隨時(shí)觀察患兒紫紺是否減輕，缺氧是否改善。當(dāng)病情改善，血?dú)庹r(shí)，逐漸降低吸入氧氣濃度。

2.4.4 光照治療的護(hù)理 （1）注意保護(hù)患兒眼部及會(huì)陰部；（2）2h更換體位一次；（3）觀察箱溫及患兒生命體征，精神反應(yīng)，吃奶情況，大便的排泄，保證水份的供給，觀察全身皮膚有無不良反應(yīng)等；（4）監(jiān)測血清膽紅素變化，以判斷療效，注意黃疸的部位、程度及其變化［5］，如有異常，及時(shí)對(duì)癥處理。

2.4.5 消化道出血的護(hù)理 觀察胃內(nèi)容物是否有鮮紅色或咖啡渣樣物，觀察大便顏色，遵醫(yī)囑及時(shí)給予禁食處理。

2.5 加強(qiáng)營養(yǎng)的護(hù)理 （1）管飼喂養(yǎng)前檢查胃管是否在胃內(nèi)，觀察胃內(nèi)潴留物量及顏色；（2）用注射器喂養(yǎng)時(shí)少量滴注口服，防嗆咳；（3）注射器乳頭連接橡膠管接觸患兒嘴唇誘發(fā)吸吮動(dòng)作，讓其過渡到自己吸吮；（4）奶量逐漸添加2ml／次→5ml／次→10ml／次→15ml／次→20ml／次→30ml／次→50ml／次→60ml／次；（5）觀察有無嗆咳，吐奶、胃潴留、大便等，注意消化情況。

（本文承蒙我科周艷梅副主任醫(yī)師指導(dǎo)，特致謝）

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南（試行）［S］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：13.

［2］ 周曉光，肖昕，農(nóng)紹漢.新生兒機(jī)械通氣治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：215；219；10.

［3］ 曹惠琴，林旭星，游幼云.新生兒呼吸窘迫綜合征肺表面活性物質(zhì)替代療法的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（2）：151.

［4］ 王曉東，周曉光.肺表面活性物質(zhì)替代療法的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（7）：501.

［5］ 范玲.兒科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：416.