胸骨腫瘤切除自體髂骨植入患者圍術期護理

賈余芳

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州310006）

原發性和繼發性胸骨腫瘤并不常見，原發性胸骨腫瘤約占全身骨腫瘤的1%[1]，也不超過胸壁原發性骨腫瘤的15%[2]。胸骨腫瘤組織來源復雜，病理類型繁多，幾乎全為惡性，以轉移瘤、造血組織源腫瘤及軟骨類腫瘤最常見。對胸骨腫瘤的治療和護理的相關經驗也不多，手術切除為首選方法[3]，多為擴大切除術。為恢復胸廓完整性，以保護心臟和不使呼吸受影響，應用多種方法修補缺損，如自體骨、異體骨、人工材料（有機玻璃、合成纖維網、化學合成物質、可降解材料、組織工程人工肋骨等。目前在臨床應用較多的有 Marlex網（CR Bard，Billerica，MA）和 Prolene網 （Ethicon，West Sommerville，NJ）。重建骨性胸廓較常應用人工替代材料，穩定性較好，如Marlex網和Prolene（聚丙烯）網或2mm厚的Gore－Tex（聚四氟乙烯）（Gore and Associates，Flagstaff，AZ）補片[4－6]。1994年8月～2010年8月，我院共進行了8例胸骨腫瘤擴大切除術，并同期行自體髂骨植骨胸骨成形術，經過精心護理，8例病人全部痊愈出院?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例病人，其中男性5例，女性3例。最小年齡23歲，最大年齡63歲，平均年齡43.89歲。病程最短半個月，最長360個月，平均46個月。病人大多以胸前無痛性腫塊增大明顯而就醫。體查發現胸骨柄腫塊5例，最大為7cm×6cm，最小為3cm×4cm，胸骨體腫塊2例，約為3cm×4cm；胸骨體腫瘤侵及胸骨柄1例，大小約為7cm×8cm。腫塊均隆起于胸骨，質硬，固定，無明顯壓痛，表面光滑，與皮膚無粘連。術前診斷：胸骨軟骨肉瘤2例，胸骨軟骨瘤2例，胸骨轉移性腫瘤1例，胸骨惡性腫瘤3例。

1.2 手術方法 本組8例手術，骨切緣均距腫塊邊緣2cm左右行擴大切除，肌肉和皮膚切除適當保守，以利修復胸骨缺損。5例行胸骨柄切除及兩側鎖骨頭和兩側的一二肋軟骨胸骨端切除，清除浸潤軟組織，用鋼絲將兩側的鎖骨頭縫合固定，5例均取與缺損相應大小的自體髂骨，用鋼絲分別縫合固定于兩側的肋軟骨斷端及胸骨體上。2例行胸骨體部分切除術，均取與缺損相應大小的自體髂骨，用鋼絲固定于兩側的肋軟骨斷端及胸骨體上。1例肝癌胸骨轉移，行肝癌和胸骨轉移癌同期切除，行部分胸骨體及大部胸骨柄切除，取自體髂骨植骨并固定于兩側的肋軟骨斷端、胸骨體及胸骨柄上。8例均潛行游離兩側的胸大肌皮瓣，再拉攏對端縫合，覆蓋修復創面。

1.3 結果 本組8例病人術后除1例病人左髂骨窩切口處有少量滲液，經抗炎、換藥后治愈外，其他均無并發癥，恢復良好，術后呼吸運動正常，第10天拆線，痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 胸骨腫瘤臨床上比較少見，并且幾乎全為惡性，患者及家屬較為悲觀、緊張、焦慮，擔心術后恢復及預后。護士應多與患者交流，鼓勵患者說出心理感受，介紹國內外治療胸骨腫瘤的進展，取得家屬的理解與支持，共同給予鼓勵和安慰，引導患者正確認識疾病，樹立信心，消除患者的不良情緒，解決患者的心理問題，使之以最佳的狀態接受治療和護理，使患者有充分的思想準備，也有利于術后配合。

2.1.2 呼吸道準備 全麻開胸術后患者由于肺功能受損及胸部傷口疼痛，影響患者排痰，極易導致肺不張和肺部感染，出現低氧血癥和二氧化碳潴留[7]。術前應增強機體對手術的耐受力，護士在術前教會患者做縮唇呼吸并予吹氣球鍛煉和有效咳嗽，囑患者戒煙2周以上；同時告知戒煙及呼吸功能訓練的重要性。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征及胸廓形態 術后給予多功能心電監護，嚴密監測體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察胸廓的形態，有無反常呼吸，定期拍胸片，觀察切口情況。

2.2.2 加強呼吸道護理 密切觀察呼吸頻率、節律及深度，聽診雙肺呼吸音，監測血氧飽和度和血氣分析1～2次／d，根據血氣分析結果調整氧流量，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。鼓勵并協助患者深呼吸及有效咳嗽，每1～2h一次。定時給予叩背。患者咳嗽時協助固定傷口，以免因疼痛致患者不敢咳嗽。常規霧化吸入3次／d。選擇合適的臥位，術后6h如血壓平穩，即給予半臥位，使膈肌下降，增加胸腔容量，增加氣體交換，有利于呼吸。有效地咳嗽排痰是預防全麻開胸術后肺部并發癥的基本途徑之一。本組8例患者痰液都能自行咳出，均未發生肺部感染和低氧血癥。

2.2.3 疼痛護理 疼痛可導致全身各系統發生不良反應，開胸術后因疼痛，患者不敢咳嗽和活動，給術后恢復帶來不利影響。護士應態度和藹，認真聽取患者對疼痛的主訴，及時給予安慰及處理。保持環境安靜，室內光線柔和，給予患者舒適體位，協助翻身。各項操作動作輕柔，避免一切不良刺激。本組患者均使用自控靜脈鎮痛泵，維持48h。使用時告知患者及家屬正確的使用方法、維持時間和可能出現的不良反應。

2.2.4 氣胸及出血觀察 術中對兩側胸廓內動脈及肋間血管的處理不仔細，均有可能導致出血，所以嚴密的觀察和保持胸腔閉式引流的通暢是手術成功與否的重要因素。胸腔閉式引流對恢復胸膜腔負壓，促進肺復張，防止并發癥甚為重要。術后妥善固定引流管，避免引流管扭曲折疊，防止引流管脫落。術后予胸腔引流管持續負壓吸引，定時擠壓，保持其通暢，并觀察引流液的量、色及性質。

2.2.5 保持引流管通暢，預防胸骨切口區和髂骨區感染 如有積液貯留，易發生繼發感染，造成手術失敗，故一定要放置引流管，使滲液能夠流出。各層組織及時貼緊，早日愈合。保持胸壁的密閉性，恢復了軟組織，這是胸骨缺損修復成功的重要舉措。監測體溫變化，觀察切口情況，包括髂骨區及胸骨切口區有無紅腫、滲液，保持切口清潔干燥，遵醫囑應用抗生素。保持各引流管通暢，定時擠壓，避免扭曲、受壓、阻塞。同時做好胸腔閉式引流管護理，保持引流管口清潔干燥，防止引流管口、切口感染及導管熱的發生。

2.2.6 窒息預防 警惕術中出現喉返神經損傷，尤其是術后水腫壓迫神經或者神經本身缺血性變性改變所致，引起聲音嘶啞、飲水嗆咳。指導患者減少談話時間，進食時取半坐臥位或坐位，少量多次，量不宜過多，速度不宜過快，進食后勿立即平臥；遵醫囑給予營養神經藥物對癥治療。

2.2.7 肺栓塞的預防 創傷、手術、腫瘤引起深靜脈血栓及肺栓塞的危險性明顯增加。術后早期給予被動活動，由遠心端向近心端按摩，鼓勵患者主動活動，術后第1天可以做抬臀、伸腿、活動手臂，第2天開始床上坐起，并逐步過渡到床旁活動。同時，囑患者多飲水，以稀釋血液，減輕血液粘度。本組病例未發生肺栓塞。

3 小結

手術治療是目前胸骨腫瘤的首選方法。由于胸骨腫瘤中惡性比例相對較高，故一般均采用根治性切除。切除范圍包括腫瘤所在的胸骨，雙側相鄰的肋軟骨一般為第一二肋骨和鎖骨胸骨端及鄰近軟組織。手術切緣距腫瘤邊緣組織以3～4cm為宜，術后根據病理結果再決定是否需要行放療或者化療等綜合性治療。普遍認為腫塊直徑小于3～4cm，可行一期切除，而不必重建。胸后壁缺損如果有肩胛骨的完整覆蓋，無內旋風險，或有輔助肌保持胸壁的穩定性，也無需重建；但胸骨和前外側肋骨的缺損必需重建[7]。胸壁重建包括骨性胸廓重建和軟組織修復兩部分，原則為：（1）重建硬胸壁，恢復胸壁的堅固性和穩定性；（2）用軟組織和皮膚覆蓋于胸壁上，保持胸壁的密閉性[8]。新鮮自體髂骨成骨潛能最大，可提供一些活的骨細胞，其骨松質量多，細胞存活時間也長，自體骨移植所攜帶的骨膜對新骨的形成是一種強烈的刺激劑[9]。骨松質有利于組織液擴散和血管肉芽組織的侵入，有較大的骨內面，對骨痂的形成十分有利，并且骨松質含有豐富的紅骨髓，內含原始的網狀細胞、未成熟的造血細胞及骨髓血管內皮細胞等，均能提供豐富的骨先質細胞，有利于移植髂骨的存活和愈合。本組8例病人均行自體髂骨植骨、胸骨成形術，患者均恢復良好。植骨床的血供及有血運豐富的軟組織覆蓋，另外還必須有足夠的固定，消除軟組織與植骨之間的剪刀活動，有利于新生血管長入。要取得手術成功，術前術后護理也至關重要。通過對該患者的圍手術期護理，取得了初步經驗，但由于例數太少，術后并發癥及其他情況還評估不足。

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