心臟外科手術圍手術期心功能不全應用IABP的監護

張波 王曉麗 朱學敏 彭渝

（第三軍醫大學新橋醫院 全軍心血管外科中心，重慶 400037)

心臟外科手術圍手術期心功能不全應用IABP的監護

張波 王曉麗 朱學敏 彭渝

（第三軍醫大學新橋醫院 全軍心血管外科中心，重慶 400037)

IABP 圍手術期 心功能不全 監護

隨著心臟外科技術不斷發展，越來越多的心臟病患者受益于體外循環心臟手術。以IABP為首的輔助循環技術的發展更是為心源性休克、心臟直視手術后不能脫離人工心肺機及術后發生低心排出量綜合癥的患者帶來新的生機。心臟外科病人在圍手術期的心功能不全有其特殊性，如何正確使用好IABP，幫助患者平穩度過圍手術期，顯得尤為重要。我科醫務人員經長期摸索總結出一套規范的操作流程及監護經驗，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結2006～2010年我科圍手術期因心源性休克、心臟直視手術后不能脫離人工心肺機、術后發生低心排出量綜合癥等原因使用IABP的患者31例的臨床資料。其中風濕性心臟病7例，動脈粥樣硬化性心臟病12例，風心病合并冠心病9例，復雜先天性心臟病2例，心臟外傷1例。順利脫機康復25例，死亡6例。使用IABP平均時間（24.5±7.6)h。

1.2 操作方法

1.2.1 術前準備 指導患者配合及完善各項術前準備。給予患者心電監護，抽血檢查血常規、紅細胞計數、電解質、凝血指標、血小板、血型，必要時備血400～600 ml，做碘和青霉素過敏試驗，檢查患者腹股溝部有無瘢痕，穿刺部位清潔備皮，留置導尿管。

1.2.2 IABP插管護理

1.2.2.1 導管插入前 主管護士應協助醫生評價患者情況。包括：雙下肢皮膚顏色、溫度、動脈搏動、基礎感覺和運動能力以及患者插管前的血流動力學狀態，并進行全面的神經系統檢查。保持靜脈通路通暢，以備在插管過程中出現緊急情況可以快速給藥。檢查患者正在使用的儀器設備的運行是否正常以及報警設置是否正確，插管前提醒醫生檢查氣囊是否存在漏氣情況。

1.2.2.2 插管過程中［1］全程監護插管過程，測量記錄患者的血壓、心率、心律、尿量及雙下肢溫度、顏色、動脈搏動等情況，關注患者的主訴，尤其是疼痛的觀察，并給予必要的心理支持。及早發現和處理并發癥。插管后常規床旁X線攝片檢查，以明確主動脈氣囊導管的位置。

1.2.3 IABP插管術后監護

1.2.3.1 心電圖波形監測與護理 持續嚴密觀察心率、心律及QRS波變化。反搏裝置由心電圖R波或壓力波觸發。采用R波觸發時，應保證心電圖波形良好，電極位置合適、確切，無脫落，反搏期間盡量避免心電干擾。理想的心率為80～100次／min，發現惡性心律失常，立即對癥處理。心律改變若竇性轉為房顫，應適當調整充氣期限。在應用心電圖觸發模式時，選擇心電波形穩定和R波振幅較高的導聯作為觀察導聯，以保證氣囊充氣、排氣時間的準確性。反搏頻率在心率有顯著變化時，應作調整。

1.2.3.2 反搏泵的管理 護理人員24 h不離開患者及IABP機，熟悉IABP的觸發方式、反搏時相、反搏比例、氣囊充氣量以及預警系統，觀察波形變化，及時記錄IABP機參數調整情況。IABP機報警并停止工作時，立即報告醫生并及時處理，避免IABP停止時間過久而引起血栓形成。每15 min記錄1次反搏壓，每小時用肝素稀釋液（500 ml生理鹽水加肝素2 500 U)沖洗氣囊導管1次，以防管路堵塞及血栓形成。

1.2.3.3 導管的護理 將導管固定于不易脫落部位，防止患者變換體位時打折、移位和脫落。囑患者插管側肢體屈曲不應超過30°，床頭抬高也不應超過30°［1］。每次操作后檢查導管有無移位，管內有無回血。每日用乙醇棉球消毒導管穿刺處周圍皮膚，更換敷料并檢查穿刺處有無紅腫、滲血情況，保持局部清潔干燥。

1.2.4 IABP拔管指征及護理 患者病情平穩，心指數＞2.0 min／m2；尿量＞0.5～1 ml／（kg·h)；動脈收縮壓＞90 mm Hg；心率＜100～110次／min；無正性肌力藥物支持則可停用IABP。撤離過程要在醫生的指導下逐步減少主動脈內氣囊反搏的比例，并逐步減少抗凝劑的應用。在拔除氣囊導管前4 h停止使用肝素，可減少出血并發癥。停機后用50 ml注射器將氣囊內殘留的氣體抽空，將氣囊導管與鞘管一起拔出。讓血液從穿刺口沖出幾秒或1～2個心動周期，以清除血管內可能存在的血栓碎片。局部壓迫止血30 min，然后用彈力繃帶加壓包扎或沙袋壓迫8 h，并臥床24 h，以確保完全止血，嚴格觀察出血情況，最初30 min觀察一次，2～3 h后可適當延長觀察時間。拔出氣囊導管后，應立即檢查遠端動脈搏動情況、雙側皮溫是否相同及患者血流動力學情況。嚴密監測生命體征，發現異常及時處理。

2 常見并發癥的預防及護理

2.1 主動脈血管并發癥 發生率為6%～24%。通常與插入操作有關。護士應密切觀察患者是否出現血管性并發癥的癥狀和體征，如：突然劇烈的疼痛、低血壓、心動過速、血色素下降、肢體末梢涼等，并及時向醫生報告。

2.2 下肢缺血及動脈栓塞 下肢缺血是IABP術后主要的并發癥［1］。下肢缺血發生的原因有動脈硬化、血管痙攣、導管粗細不適宜、股動脈細小、血栓形成或粥樣硬化斑塊阻塞股動脈、低血壓等。術后抗凝不力、留管時間過長、下肢活動受限及被動活動少等均會引起栓塞［2］。因此，術后每30 min評估插管部位肢體遠端脈搏搏動，末梢皮膚顏色、溫度、感覺及血管充盈情況。觀察尿量變化，當病情穩定時，可每2～4 h觀察1次。

2.3 局部出血及血腫 反搏過程中需持續應用肝素抗凝，每2～4 h監測1次ACT，調整肝素用量，使ACT維持在正值常的115～210倍，即180～240 s。正確執行肝素的抗凝治療，嚴密檢測血小板、血紅蛋白、紅細胞壓積。密切觀察穿刺處滲血情況及血腫情況。同時注意觀察有無上消化道出血、皮下出血、眼底出血、牙齦出血、鼻出血及泌尿系出血。

2.4 球囊破裂 球囊破裂為較少見的并發癥。預防措施：根據患者身高選擇氣囊，一般身高185 cm者選擇50 ml（9.5 F)、184～163 cm 選擇40 ml（9.0 F)、163 cm 以下選擇34 ml（8.0 F)［3］。IABP治療過程中密切觀察反搏泵工作是否正常，當球囊漏氣達到5 ml時，可觀察到導管有血液回流，應立即通知醫生，根據病情更換或拔除導管。

2.5 感染 感染的并發癥少見，包括手術切口、穿刺部位的感染、導管感染或菌血癥。護理措施［4］：做好傷口及各種管道護理，嚴格無菌操作，每天更換傷口及管道周圍敷料并觀察有無局部滲液、紅腫或分泌物。如由于出血或被大小便污染，應及時更換敷料，保持局部干燥。密切監測患者的體溫、白細胞計數等，必要時進行血培養和應用抗生素。

3 小結

心臟外科圍手術期心功能不全患者病情危重，IABP的正確有效使用能改善心肌的氧需／氧供比率，并伴有外周灌注的增加，對該類患者的療效優于目前應用的任何藥物，可輔助患者平穩度過圍手術期。IABP作為一項專科新技術運用于臨床，恰當的護理對于患者的康復同樣顯得重要，因此IABP的應用對護士提出了更高的要求。護士應掌握主動脈球囊反搏的原理、儀器的性能、報警系統的提示及IABP并發癥的觀察，嚴密觀察記錄病情的微細變化。加強圍手術期監護，重視基礎護理，以達到減少患者手術風險及住院時間的目的。

［1］劉淑媛，陳永強.危重癥護理專業規范化培訓教程［M］.北京：人民軍醫出版社，2006：8194-8300.

［2］邸曉瑞，王俊燕.老年泵衰竭患者使用IABP的護理干預 ［J］.護士進修雜志，2003，18（3)：270.

［3］王軍，朱家麟，徐志云，等.主動脈球囊反搏救治心臟術后低心排血量的療效觀察［J］.第二軍醫大學學報，1999，20（12)：1028-1030.

［4］郭加強，吳清玉.心臟外科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：132-133.

IABP Peri-operative perido Heart failure Monitoving

朱學敏

R473.6，R654.2

B

1002-6975（2011)18-1697-02

張波（1977－)，女，重慶，大專，護士，從事心臟外科ICU專科護理及教學工作

2010-12-27)