低位直腸癌保肛手術的護理

袁菱

（遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義563003）

我國直腸癌患者中以低位直腸癌多見，約占全部直腸癌的65%～75%[1]。自1908年Mile倡導經腹會陰聯合直腸癌根治術以來，此術式一直作為治療直腸癌的金標準。近年來，隨著對直腸肛管解剖和直腸癌淋巴結轉移規律的不斷深入研究以及手術器械的改進和輔助治療護理手段的完善，保肛手術（SPO）正在取代傳統Miles術的地位，患者的生存質量明顯優于Miles術。我科2006～2009年對低位直腸癌患者進行保肛手術81例，護理上按患者需求實施個體化護理，以病人為中心，重視圍手術期的觀察和護理，確保保肛手術成功，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例81例，男57例，女34例。年齡35～73歲，平均（48.30±5.62）歲。腫瘤下緣距肛緣2～8cm，侵及腸壁1／2～1周。所有病例均經病理證實為直腸癌。

1.2 手術方式 按全直腸系膜切除術（TME）和保留盆腔自主神經術（PANP）原則行SPO術。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前應評估患者的恐懼、焦慮程度，分析患者所接受的各種刺激，癌癥的診斷、手術后保留肛門是否影響腫瘤的徹底治愈，以及術后并發排便異常甚至大便失禁，均可能令患者產生較嚴重的不良反應。根據患者的情況做好安慰、解釋工作，耐心向患者講解手術的必要性和可行性，鼓勵患者與家屬、朋友及相同經歷的病友溝通，幫助患者尋找可靠的心理支持系統。

2.1.2 腸道準備 術前充分的腸道準備尤其重要。現我科使用磷酸鈉和聚乙二醇進行腸道準備。口服磷酸鈉溶液能用比較少的液體量充分清潔腸道，易被患者接受，但是對磷酸鈉溶液的安全性還是有些擔憂，特別是合并腎功能不全、冠心病和肝硬化的患者[2]，此類患者可使用聚乙二＇醇。具體操作為：（1）術前一天開始禁食禁飲，11Am口服藥物一次，15Pm再服用一次。效果欠佳則進行清潔灌腸；（2）術前一日靜脈補液，防止水電解質紊亂及酸堿失衡。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者回到病房后注意保暖，注意病人意識、血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。防止病人麻醉清醒前躁動，拔除重要引流管。麻醉作用尚未完全消失前，注意病人體位，保持呼吸道通暢。觀察血氧飽和度、中心靜脈壓、心率、心電圖的變化。搬動體位導致的血壓變化應迅速恢復，詢問麻醉師是否在用升壓藥或降壓藥及術中補液和應用重要藥物時的情況。注意中心靜脈置管的無菌護理、抗凝處理，不要形成血栓或輸入空氣。觀察有無皮下氣腫和發音變化，以發現有無穿刺中出現損傷。

2.2.2 引流管護理 注意保持各種管道通暢，不要脫出、移位、扭曲折疊及阻塞。保持通暢，防止翻身時致管道扭曲折疊，密切觀察引流的量和性質，每周二次更換引流袋。具體護理如下：（1）胃腸道減壓管：注意保持胃腸道減壓管在最佳位置，觀察引流胃液的量及性狀，有無血性液及是否含膽汁液。胃液引流量突然減少時，注意有無引流管堵塞或負壓吸引力太大而吸附胃壁，應沖洗胃管，調節吸引力。胃管引流出血液時，應警惕應激性潰瘍發生；（2）骶前引流管：是直腸癌保肛手術的重要引流管，注意引流物顏色量的變化。如果引流血液100ml／h，持續3h以上，提示發生腹腔或者盆腔內活動性出血；如果引流管內出現尿樣液體，表示發生輸尿管或者膀胱損傷；如果引流管內流出糞便樣液體，表示發生吻合口漏；（3）留置尿管：注意保持尿管通暢，每天消毒尿道口。尿量可以反映出體內循環血量和滲透壓的變化，尿量減少，往往血容量不足，尿量過多，為膠體滲透壓低或高，如低蛋白血癥或高血糖。

2.2.3 排便功能康復護理 病人排氣排便后開始進行肛門護理，特別是超低位結腸－直腸（肛管）吻合術后，吻合口位置低，肛門控制力差，病人排便次數較多，糞便不成形，做好肛門護理和康復非常重要。做好肛門功能評估，是否可以區分排氣、排便，便意是否完全肛門控制，控制力及收縮力大小。要經常觀察其腸管顏色、溫度、水腫、滲液的情況，盡量保持半臥位，使引流通暢，大便通暢，便后用1∶5 000高錳酸鉀坐浴。注意每次排便量顏色形狀氣味等。對大便失禁嚴重的患者：因大便失禁是患者發生壓瘡的首要危險因素[3]，應加強肛周皮膚的護理。用生理鹽水紗布清洗肛周，噴灑康樂保造口粉，2～3次／d。口服恢復腸道菌群的藥物，進行腸道環境調節。協助與督導患者適當翻身。本組有27例出現肛周皮膚發紅，經上述處理，3～5d發紅消退。指導患者進行正確的生物反饋訓練，因手術切除了直腸及其黏膜，直腸內、外反射消失，因此術后早期排便反射和肛門自主控便能力下降[4]。但因手術保留了盆腔植物神經叢、肛提肌、肛門內外括約肌和肛管，長期刺激盆底肌及肛提肌，能增加收縮力，有效控制排便。具體方法為：（1）加強盆底肌肉力量的生物反饋訓練：提升肛門，收縮盆底肌群時夾緊雙臀，但影響呼吸和交談，避免增加腹壓。每次持續30s，囑患者每日早、中、晚、臨睡前各訓練1組，每組50次；（2）建立肛門括約肌收縮反應的生物反饋訓練：不管站立或臥位，每次有便意時，立即反應應收縮肛門，并要求持續10s，不急于上衛生間；（3）提高結腸容受糞便能力的生物反饋訓練：每次有便意時，收縮肛門后忍受并深呼吸緩解便意，增加結腸容受量，達到減少排便次數的目的。本組患者均存在不同程度的大便失禁，經過30d的訓練，完全控制排便占54例（66.67%）；到90d完全控制排便占69例（85.18%）；6例因吻合口瘺，予禁食并停止生物反饋訓練，其余6例表現為日解便5～9次，偶有排氣及解稀便時出現大便失禁，應鼓勵患者繼續生物反饋訓練并持續跟蹤隨訪。

2.2.4 飲食護理 直腸癌根治術，切除了部分乙狀結腸和直腸，切斷了左半結腸副交感神經，結腸－直腸低位或超低位吻合手術后導致腸道功能發生病理生理變化，需進行相應的飲食調劑。術后早期腸道順應性下降，吸收水分能力減弱，排便次數增多，糞便不成形，排便量減少。后期腸管蠕動力降低，吸收水分功能恢復，出現圓形干硬糞塊，糞便從硬便、軟便、半成形以至稀便，需要2～5次完成排便。術后早期少食乳類、豆類、甜食，以減少腸道產氣；少食纖維含量高的飲食，避免腸蠕動增加而使糞便容積增加，同時注意飲食衛生，防止腹瀉。后期多食含纖維多的食物，使糞便軟硬適中，增加其體積，刺激腸蠕動，有時需要服用腸管動力藥，規律飲食和排便。

2.3 術后并發癥的觀察和護理

2.3.1 吻合口瘺 是直腸癌保肛術后比較棘手的并發癥，其發生率為2.5%～6.6%，本組共發生6例，占7.41%。5例局部引流自愈，1例橫結腸造瘺加引流治愈。低位直腸癌保肛術后，應密切觀察骶前腹腔引流液的性質和量，一般術后早期引流物為淡血性，且隨術后時間的延長，引流量逐漸減少。若引流量無減少或突然增加，顏色由血性轉為混濁、膿性，或含有糞質樣液體流出，或有氣泡逸出，提示有吻合口瘺發生。另外，應注意患者的腹部體征變化情況及主訴反應，以便及早發現吻合口瘺并進行相應的處理。注意體溫變化，除外肺部感染、切口感染、隔下積液、體溫和血中白細胞升高而不能用其他原因解釋時，應考慮到吻合口瘺的可能。術后每日擴肛2次，均為預防吻合口漏的有效措施。一般吻合口漏多發生在7d以后，在無明顯盆腔膿腫、腹膜炎或菌血癥的情況下，以保守治療為主。主要措施有：禁食有渣食物，靜脈營養支持，抗感染，有效的盆腔引流和灌洗。全身營養支持是非手術治療吻合口漏的重要手段，本組6例患者均采用全胃腸道外營養治療，平均使用12d，確保引流通暢，輔以支持療法，2～3周治愈。對于漏口較大，腹部或全身炎癥反應較重者，應果斷行近端結腸雙腔造口術。

2.3.2 吻合口狹窄 直腸癌保肛手術以后，排便次數逐漸增多，有排便不盡感，糞便柱逐漸變細，肛門指征可以發現吻合口狹窄，初始為功能性，長期可造成器質性狹窄。因此，手術后早期擴肛，每天擴肛2次，每次5min左右為宜。擴肛可促進腸蠕動，利于糞便排空，有利于防治狹窄和滲漏。同時進行飲食調節，術后盡早形成有形大便通過吻合口，防止狹窄。如果吻合后狹窄嚴重，或者是吻合口漏愈合后形成的狹窄，可以手術松解，嚴重狹窄者甚至需要切除吻合口，再次吻合。

3 體會

直腸癌保肛手術率占低位直腸癌的52.6%，并且50%～60%為超低位吻合。直腸全系膜切除手術的開展及雙吻合器的應用，促進了低位直腸癌保肛手術的開展。護士需要掌握直腸癌外科專業的護理知識和技能，專業化護理可以促進患者康復，減少圍手術期并發癥的發生，指導術后生活和肛門功能恢復。本組保肛術后患者的護理效果及治療效果均令人滿意。結腸直腸（肛管）吻合術后肛門功能良好，提高了病人生活的質量，術后平均住院天數明顯少于Miles術。雖然術后出現問題較多，但隨著臨床治療及護理經驗的積累，手術方式和技能的提高，手術器械不斷改進，以上問題必將逐漸減少。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：515.

[2]何威，王衛東，吳志強，等.腸道準備的方法及新觀點[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（4）：514－515.

[3]胡曉燕，謝正芬，葉清，等.大便失禁的護理綜述[J].中華護理雜志，2002，37（2）：138－140.

[4]劉寶善.直腸癌超低位切除的理論基礎與臨床效果[J].大腸肛門病外科雜志，2001，7（2）：15.