特重型顱腦損傷的治療及護理

王誠 卓志平 周焜 梁鄲 喬志立

（貴州省貴陽市金陽醫院貴陽腦科醫院神經外科，貴州貴陽550081）

特重型顱腦損傷病情危重，病死率和傷殘率高，是嚴重危害人們生命的急性創傷。現將我科2008年1月～2010年7月收治的75例特重型顱腦損傷患者的治療和護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男46例，女29例，年齡4～62歲，平均35.5歲，受傷到入院時間0.5～14h，平均4.5h。

1.2 受傷原因 交通事故傷37例，高處墜落傷18例，跌傷9例，打擊傷8例，其他3例。著力部位：枕部32例，額部22例，頂部6例，不詳15例。損傷類型：閉合性損傷48例，開放性損傷27例。腦挫裂傷68例，合并顱內血腫57例，其中，硬膜外血腫31例，硬膜下血腫5例，腦內血腫12例，多發血腫9例。原發性腦干傷7例。

1.3 臨床表現 75例患者入院時均昏迷，GCS評分3～5分，雙側瞳孔放大56例，單側放大19例，口鼻出血或腦脊液漏27例，合并肢體骨折19例，刺激時肢體屈曲或過伸46例，無反應29例。

1.4 治療方法 有手術指征或需手術減壓者盡早行手術治療。本組有62例患者行開顱顱內血腫及壞死腦組織清除，去骨瓣減壓術，其中，一側大骨瓣減壓術48例，雙側大骨瓣減壓術14例，保守治療13例。所有病人都行氣管切開，使用亞低溫治療，其中28例使用呼吸機輔助治療。持續監測血糖，常規使用甘露醇、地塞米松、神經營養藥物等。

1.5 護理干預 病人入院后快速成立搶救小組，行動要迅速，分秒必爭，積極配合醫生快捷、準確的做好各項術前準備，同時保持患者呼吸道通暢，迅速給氧，建立通暢的靜脈通道，檢查患者頭部傷情及意識、瞳孔情況，是否有復合傷等，并持續監測各項生命體征。

2 結果

75例患者死亡39例，死亡率52.0%，其中，1周內死亡25例，余14例于2周內死亡。本組存活36例，根據格拉斯哥預后分級（GOS）評定，恢復良好10例，中殘19例，重殘6例，植物生存1例。

3 討論

3.1 特重型顱腦損傷的救治

3.1.1 手術治療 開顱手術的目的是清除顱內血腫和失活的腦組織，制止活動出血，去骨瓣減壓。其主要作用是降低顱內壓，減輕腦組織的繼發性損傷，大多數特重型顱腦損傷的患者都需要開顱手術治療。本組75例患者，手術治療62例，占82.7%，未行手術者中，7例為原發性腦干損傷，不考慮手術的患者；6例為生命征衰竭，不能耐受手術或手術已無意義者。手術方式采用顱內血腫和腦挫裂傷區域開顱，清除血腫和失活腦組織，去骨瓣減壓。對于彌漫性腦腫脹、顱內無明顯血腫形成患者，目前多數主張根據情況行一側或雙側去大骨瓣減壓，骨瓣大小一般在12～15cm較好［1］。本組共有22例顱內無明顯血腫的彌漫性腦腫脹患者行去大骨瓣減壓術，其中14例行雙側減壓，術中發現腦壓太高甚至不能關顱者，予切除額極或顳極內減壓。

3.1.2 亞低溫治療 不少動物試驗和臨床研究已得出結論，亞低溫對控制腦水腫，降低顱內壓，改善患者預后有肯定的作用［2］。一般使用亞低溫機和冬眠藥物，將患者肛溫控制在32～34℃，維持3～7d。使用亞低溫治療時要注意可能發生的并發癥［3］：心率減慢，血壓下降，心律失常等，低血容量休克和嚴重心肺疾患者不宜行亞低溫治療。

3.1.3 呼吸機治療 特重型顱腦損傷常合并有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），在治療特重型顱腦損傷過程中，如出現呼吸急促，呼吸頻率＞35次／min，頑固的低氧血癥，經吸氧或經呼吸機支持后氧合指數，即動脈血氧分壓（SaO2）／吸氧濃度（FiO2）≤200mmHg，除外心源性肺水腫，應考慮ARDS的發生［4］。為保證腦組織及其他臟器的氧供，對ARDS的治療需積極有效。目前認為機械通氣是最為重要和最為有效的方法，本組共有28例患者采用了呼吸機治療，在選擇呼吸模式時，考慮到患者原發顱腦損傷的病情，我們常選擇同步間歇指令（SIMV）加壓力支持（PSV）加呼氣末正壓通氣（PEEP）的通氣模式，無論自主呼吸有無，或強弱發生改變時，都能保證較好的潮氣量，是治療重型顱腦損傷合并ARDS的較好模式之一。

3.1.4 其它治療 控制血糖，防止血糖過高。血糖過高會影響腦細胞能量代謝和酸中毒，加重神經組織損傷。有臨床報告顯示，血糖越高，死亡率越高［6］。雖然在使用糖皮質激素和鈣離子通道阻滯劑治療特重型顱腦損傷時是否有效存在爭議，但臨床上大多數學者還是推薦使用。

3.2 特重型顱腦損傷的觀察護理

3.2.1 呼吸道的護理 特重型顱腦損傷患者都是昏迷病人，為了幫助排痰，保持呼吸道通暢，基本上都行氣管切開。護理時要經常翻身拍背，定時予氣道霧化，及時吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰時負壓不能太大，以免吸傷氣管黏膜。每日切口處換藥，做好氣管套管消毒。

3.2.2 嚴密觀察生命征 嚴密觀察和監測體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、神志、瞳孔等生命體征的變化，持續進行心電、血氧監護，發現異常，及時通知醫生并協助處理，特別要注意觀察患者神志瞳孔變化情況。特重型顱腦損傷患者雖然都為昏迷病人，但其昏迷程度可能會隨著病情發展而加深，需注意加以觀察和判斷。

3.2.3 并發癥的觀察護理 特重型顱腦損傷患者病情危重，除了早期的應激反應會導致一系列并發癥外，因長期昏迷，隨著病程進展，機體免疫力會逐漸降低，各種并發癥會隨時出現。常見的并發癥有肺部感染、上消化道出血、泌尿道感染、褥瘡等。肺部感染多是吸入性肺炎，護理時要求按時進行口腔護理，勤吸痰、拍背，防止誤吸；特重型顱腦損傷患者一般都早期留置有胃管，要注意觀察胃液的顏色和變化，及時發現有無上消化道出血情況；每日做好尿道口消毒護理，更換尿道，預防尿道感染；每日定時翻身與按壓皮膚，可預防褥瘡的形成。

［1］ 江基堯，李維平，徐蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］.中華神經外科雜志，2004，20（1）：38－39.

［2］ 江基堯，董吉榮，朱誠，等.21例GCS3分特重型顱腦傷病人的救治經驗［J］.中華神經外科雜志，1999，15（1）：7.

［3］ 只達石，張賽，肖緒林，等.亞低溫對急性重型顱腦損傷患者治療機制及臨床療效觀察［J］.中華神經外科雜志，2001，17：316－320.

［4］ 中華醫學會呼吸病學分會.急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準（草案）［J］.中華結核與呼吸雜志，2000，23（4）：203－206.

［5］ 張賽，楊樹源，王明璐，等.重型顱腦損傷急性期兒茶酚胺與血糖變化及其意義［J］.中華神經外科雜志，1994，14（5）：255.