經腋窩入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術的護理

張麗君 譚友春 何全英 李向華

（廣西欽州市第一人民醫院，廣西欽州535000）

腔鏡微創外科技術的發展及患者對美的追求，促進了腔鏡手術不再局限于腹腔等原有的空腔內進行，并向潛在的腔隙或無腔隙區域發展，如腔鏡下甲狀腺手術，可以用微小切口，遠離病變的切口在并不寬敞的空間完成手術操作［1］。經腋窩入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術具有極佳的美容效果，是對美容要求較高的甲狀腺患者的最佳選擇。我院于2008年12月開始在我區首先采用經腋窩途徑行腔鏡甲狀腺手術，至2010年5月完成35例，收到良好的效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者35例，男3例，女32例。年齡16～45歲，所有病人均為甲狀腺瘤，手術均在全麻下進行，手術切除腫瘤大小直徑1.0～8.3cm，全部手術均成功完成，手術時間為71～145min，平均為86min。無手術中轉病例，無術后并發癥，術后1～2d拔引流管，平均住院4d，均康復出院。

2 手術方法

在氣管插管全麻下實施手術，患者取仰臥位，墊肩枕，在腋前取三孔法切口，中點1cm，兩側各0.5cm的皮膚切口，并于皮下穿入氣腹針沿左胸鎖關節方向注入1／200 000腎上腺素鹽水，分別穿入Trocar，建立氣腔，維持CO2壓力6mmHg，送入腹腔鏡，電凝鉤、抓鉗分離皮瓣至頸部，充分暴露腫物處皮瓣，將腫物表面頸前肌群切斷，暴露腺體。剝離腺瘤，取出標本，創口置引流管予以切口引流。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前心理護理 由于該術式是最新術式，患者對手術了解甚少，擔心手術安全性，切除完整性及相對較高的費用，因此，術前的焦慮、恐懼和不安的心理反應較突出。為此，筆者制定了相應的護理措施，將該術式的基本知識與其它途徑手術的區別優點及術中、術后的注意事項向患者解釋清楚，并介紹同種疾病及同類手術方式的成功病例，特別是以照片的方式向病人講解，以消除其顧慮，增強對手術的信心。本組病例均能消除不良情緒，以良好的心理狀態接受手術。

3.1.2 皮膚準備 由于該手術需在患者腋窩及胸鎖關節及頸前建立隧道，分離皮瓣時可能損傷皮下脂肪層，甚至損傷皮下小血管或真皮層，使皮膚的局部組織結構破壞，可引起皮下軟組織感染，故皮膚的準備應注意細節，剃除腋毛、胡須、胸毛，注意腋窩、頸部皺紋的清潔。

3.1.3 術前一般準備 常規完善各項檢查，囑患者術前要保證充足的睡眠，該術式患者均采用全麻，因此術前要積極治療呼吸道炎癥，避免受涼，戒煙酒，指導患者作有效咳嗽。

3.2 術后護理

3.2.1 術后并發癥的觀察和護理 （1）呼吸困難和窒息是最緊急的并發癥，多發生于術后48h內［2］，術后48h內應密切觀察患者生命體征的變化。導致呼吸困難和窒息的原因主要有：切口內出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、氣管內痰液堵塞等，可能表現為進行性呼吸困難、煩躁、發紺，甚至窒息，可有頸部腫脹、切口滲出鮮血等。本組患者術后床頭均置氣管切開包，我們按全麻術后常規護理給予心電監護及低流量吸氣4～6h，觀察患者是否出現氣促，頸部皮下瘀血，頸部迅速膨脹，引流液增多，煩躁不安等，耐心傾聽患者主訴，是否有頸部壓迫感、呼吸困難、甚至窒息等表現，在康復過程中無1例發生該并發癥。其中1例自述痰液粘稠，排除困難，給予詳細解釋，指導行有效咳痰，患者遵醫行為良好，順利將痰液排出；（2）腦循環紊亂綜合征 腔鏡甲狀腺手術病人術后常出現頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀，又稱“腦循環紊亂綜合征”［3］，其可能的原因：（1）CO2灌注過高，引起靜脈及腦脊液回流減少，高碳酸血癥及腦血管擴張，引起顱內壓增高；（2）術中強制性頸部過伸位也可引起一系列腦血管的病理生理變化，造成腦細胞缺血、缺氧等，另外有文獻報道全麻術后惡心嘔吐的發生率大約為區域麻醉的11位之多。因此，我們對患者進行術前體位訓練，囑患者仰臥，用厚薄適宜的墊子墊起肩胛部，頸部呈過伸位，充分暴露頸前部，直至不能耐受為止，開始以每次堅持10min為度，然后逐漸增加訓練時間，使患者能夠慢慢地適應體位，并能堅持1h以上。術后給予充分的氧氣吸入，促進機體吸收與排除CO2，麻醉清醒，生命征平穩后，即予枕頭或頭高腳低位（床頭抬高15°～30°），可減輕頸部傷口的牽拉痛，有利于傷口引流，降低顱內壓，減少患者嘔吐、頭暈、頭痛的發生。本組有13例病人出現惡心、嘔吐，5例經給予及時護理干預后消失；8例仍然出現嘔吐，給予鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg肌注后惡心、嘔吐消失；（3）喉上神經、喉返神經損傷。多由于術中超聲刀的熱力損傷，一般可恢復。由于腔鏡下甲狀腺切除術采用氣管內全麻，術中不能像常規手術通過測試者的發音、吞咽等了解神經有無損傷。術后回病房，對麻醉清醒者及時詢問、了解發音情況，仔細觀察患者有無聲嘶、嗆咳。本組1例患者術后1d開始出現聲音嘶啞，可能與麻醉，插管損傷喉部，局部水腫有關，及時向患者解釋原因，囑少說話，用地塞米松注射液霧化吸入，2～4d恢復；（4）頸、胸前、腋窩皮膚創傷：包括皮膚紅腫、瘀斑、皮下感染積液、脂肪液化等。這是因為該術式需要在腋窩、胸鎖關節及頸前部分離出一個潛在的空間，導致局部損傷所造成，嚴重者可引起皮下軟組織感染。這些并發癥的出現主要是對癥處理，如出現皮下瘀斑，一般可自行消失，不必特殊處理，嚴重者術后3d可采用熱敷，再加活血化瘀等對癥治療。本組無一例皮膚出現紅腫、瘀斑、皮下積液、脂肪液化。

3.2.2 引流管護理 創口放置引流管予以切口引流積血、積液，應妥善固定，防止滑脫，觀察并記錄引流積液的顏色、性質、量，注意有無活動性出血。定時從引流管的近端向遠端擠捏，以防被血塊堵塞。引流液變清，引流量每天少于10ml左右，可考慮拔管。本組病例術后1～2d均拔除了引流管。

3.2.3 出院指導 由于腔鏡手術游離隧道對剝離區的皮下組織有一定損傷，故出院前應告知患者在切口愈合后要進行簡單的鍛煉，例如擴胸運動、外展運動、舉手運動等。注意循序漸進，防止胸壁粘連、硬化，囑門診定期隨訪。

［1］ 王存川，張健，胡友主，等.乳暈入路腔鏡甲狀腺大部分切除治療原發性甲狀腺功能亢進癥40例［J］.中華普通外科雜志，2004，19（5）：308－309.

［2］ 曹偉新.外科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：166－171.

［3］ 麻朋艷，林虹，周敏，等.腔鏡甲狀腺手術并發腦循環紊亂綜合征的觀察及護理［J］.護士進修雜志，2009，24（23）：2169－2170.