甲狀腺功能減退誤診為冠心病和腦梗死1例

劉彥巧 曹彩生

患者，女，40歲，主因胸悶，語言不利5 d入院。患者于5 d前無明顯誘因出現胸悶，陣發性發作，持續時間長短不一，同時出現語言不利，未引起重視。近3 d持續胸悶，夜間平臥困難，無發熱、咳嗽、咳痰，心電圖示竇性心動過緩，廣泛T波低平或倒置胸透示未見異常，血常規基本正常，心肌酶示谷草轉氨酶(AST)48 U/L，羥丁酸脫氫酶(HBDH)433 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)439 U/L，肌酸激酶(CK)1117 U/L，肌酸激酶同工酸(CK-MB)34 U/L;血脂(TC)10.55 mmol/L，三酰甘油(TG)3.76 mmol/L，血糖5.7 mmol/L。頭CT示左側基底節區腔隙性腦梗塞。既往體健，訴月經史基本正常，孕3流1產2，無產后大出血史。查體:T 36.2℃，BP 140/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，語言不利，體形肥胖。口唇輕度發紺，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率50次/min，未聞及雜音。肝脾未及，四肢活動自如，雙下肢指凹性浮腫。未引出病理征。初步診斷:(1)冠心病。(2)腦梗死。(3)高血壓二級，很高危。給予抗凝改善心腦血供及對癥處理，患者胸悶減輕，語言較前流利。后查甲功六項(我院每周五檢查)示T30.63 ng/ml，T411.1 ng/ml，反 T3(rT3)0.1 ng/ml，促甲狀腺激素(TSH)＞60 μU/ml，甲狀腺球蛋白抗體(TGA)陰性，甲狀腺微粒體抗體(TMA)陰性。顱腦MRI平掃強化示垂體異常信號，考慮垂體微腺瘤。追問病史患者自18年前產第1胎后即停經，且身體漸漸發胖，怕冷。之后開始調經，調經期間經期正常，停藥后隨即停經。10年前流產1次，8年前生第2胎，之后仍停經。故最后診斷為甲狀腺功能減退癥(甲減)。給予甲狀腺素片12.5 mg口服，2次/d，每兩周加量，出院。隨訪患者癥狀漸緩解。

討論 甲減是由各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積表現為黏液性水腫。國內報告的臨床甲減患病率是1.0%。可按照病變發生部位、病變的情況原因和甲狀腺功能減低的程度分別進行分類。

成年型甲減多見于中年女性男女之比為1∶5，起病隱匿，病情發展緩慢。怕冷、少言、乏力，表情淡漠，唇厚舌大，皮膚干燥發涼，眉毛稀疏，外1/3脫落。記憶力減退，智力低下。竇性心動過緩。厭食、腹脹、便秘。性欲減退，男性患者可出現陽痿，女性患者患者可出現溢乳。心血管系統主要變現為:心率緩慢，心音低弱，心臟呈普遍性擴大，常伴有心包積液，也有久病后心肌纖維腫脹，粘液性糖蛋白(PAS染色陽性)沉積以及間質纖維化，稱甲減性心肌病變。患者可出現明顯脂代謝紊亂，呈高膽固醇血癥，高三酰甘油血癥以及高β-脂蛋白血癥，常伴有動脈粥樣硬化癥，冠心病發病率高于一般人群，但因周圍組織的低代謝率，心排血量減低，心肌氧耗減少，故很少發生心絞痛與心力衰竭。有時血壓偏高，但多見于舒張壓。心電圖呈低電壓，T波倒置，QRS波增寬，P-R間期延長。精神神經系統表現為記憶力減退，智力低下，反應遲鈍，多嗜睡，精神抑郁，有時多慮有精神質表現，嚴重者發展為猜疑性精神分裂癥，后期多癡呆，幻覺、木僵或昏睡。約20% ～25%重病者可發生驚噘，因粘蛋白沉積可致小腦功能障礙，呈共濟失調，眼球正震顫等。

此患者就診時以胸悶語言不利為主癥，故常規考慮心腦血管病，后甲功及顱腦MRI平掃強化回報結合病史確診為甲減，上述癥狀均得到合理解釋，經服用甲狀腺素片癥狀緩解。此患者誤診在于我們詢問病史不祥，患者對自己經期不正常認識不夠，提示我們在以后的工作中對女性患者要詳細詢問婚育史，以免誤診漏診貽誤病情。