吻合指固有神經背側支帶指固有動脈背側支的超比例鄰指皮瓣修復手指末節脫套傷的護理

劉亞靜 孫艷杰

隨著顯微外科技術的成熟［1］，手指末節脫套傷臨床上很常見，修復不當將影響手指的外觀及功能。2008年5月至2010年5月我們以此為基礎設計并應用吻合指固有神經背側支的帶指固有動脈背側支的超比例鄰指皮瓣轉移修復鄰指末節脫套傷31例31指，術后通過對皮瓣的嚴密觀察和精心護理，皮瓣存活取得了患者滿意的療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組有31例，31指，男22例，女9例;年齡18～51歲，平均年齡32歲。均系外傷引起的末節脫套傷，損傷原因:擠壓傷9例，撕脫傷15例，壓砸傷7例。示指9例，中指12例，環指7例，小指3例，均有末節指骨外露伴不同程度甲床缺損。缺損面積 1.5 cm ×4.5 cm ～1.8 cm ×5.0 cm。采用中節發出的指固有動脈背側支的鄰指皮瓣13例，遠側指間關節水平發出的指固有動脈背側支的鄰指皮瓣18例。

1.2 方法 通過對患者精心手術，配合以患者術前的心理干預術后的嚴密觀察與護理。

1.3 結果 經過對手術患者心理干預，針對性健康教育，專業顯微外科的護理，皮瓣存活率提高為93.5%，所有患者手指均得以完整修復。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理干預:首先做好心理護理，手外傷均為急診患者，受傷后患者心理非常焦慮，對今后的生活婚姻問題考慮很多，有些甚至對生活失去了信心，所以護理人員要關心開導，給其看一些成功的例子，使其樹立起戰勝疾病的信心，耐心向患者講述手術的目的及術后注意事項，避免患者焦慮、恐懼，爭取患者對手術積極配合［1］。

2.1.2 皮膚準備:為減少術后感染的機會，備皮時特別注意皮膚有無破潰皮疹瘢痕，并詢問外傷史以保證供區切取后不損傷重要組織功能及出現功能障礙，供區和受區血管必須正常做Doppler超聲血流儀檢查血管通暢度有無血管變異及病變。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察皮瓣血循環:判斷皮瓣血供有四要素，即皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管回流，對于皮瓣出現的血管危象創立了以時間進行劃分和判斷的新方法:①如術中發生血液供應危象則血管痙攣與栓塞并存，需要同時進行應用解痙藥和血管探查。②如術后24 h內出現血液供應危象則以血管栓塞為主，需要立即進行手術探查。③如術后48 h出現血液供應危象則以血管痙攣為主，需要積極應用抗凝解痙藥進行治療。血管危象最常發生在術后3 d內，特別是24 h內最易發生，術后1周內可通過每小時觀察1次皮膚溫度、皮膚顏色、腫脹程度、毛細血管反應等指標，耐心細致地全面觀察，綜合判斷及早發現問題，早期處理。①皮膚顏色:觀察移植組織膚色是否紅潤、蒼白、紅紫等。觀察時既要與供區周圍膚色相比，又要與受皮區周圍膚色相比，若皮膚顏色變淺或蒼白，提示動脈供血不足有栓塞或痙攣;移植組織上出現散在性瘀點，大多是靜脈栓塞或早期栓塞的表現;隨著栓塞的加重顏色大片或整片變深，說明靜脈完全栓塞;隨著血栓加重繼而變為紅紫→紫紅→紫黑，當動靜脈同時栓塞時皮膚呈灰暗色→黑色。本病例患者皮瓣顏色紅潤未出現異常［2］。②皮瓣溫度:用皮瓣溫度與健側皮膚溫度對比相差0.5～2℃，通常為33～35℃，手術結束時低，3 h內恢復，局部保暖并用烤燈照射以防受外界溫度影響，若皮瓣溫度比正常皮溫相差低于2℃，提示將發生血循環障礙;如皮瓣溫度突然增高超過正常范圍，且局部有刺痛感或疼痛持續加重，提示有感染可能。患者術后回病房后皮瓣溫度34～35℃。③腫脹程度:術后均有水腫過程，3～4 d后靜脈逐漸溝通，皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫，根據腫脹的程度可出現皮紋存在、皮紋消失、水泡。動脈血供不足，皮瓣塌陷、皮紋增多、組織干癟;靜脈回流受阻，皮紋消失、張力增大、表面光亮、有水泡;如動靜脈同時栓塞時腫脹程度不發生變化。此患者術后皮瓣有輕度腫脹、皮紋存在，3 d后逐漸消腫。④毛細血管反應:用棉簽壓迫皮瓣皮膚，使皮膚變白后移去，皮膚顏色既轉為紅色，這段時間為毛細血管充盈時間，正常時間為1～2 s［3］，如果充盈慢或消失則可能是血液循環中斷，應立即引起注意，結合其他指標綜合分析考慮，做出相應處理。本病例毛細血管充盈時間始終在正常時間范圍。⑤判斷皮瓣生長情況:用針頭刺入皮瓣內5 mm，拔出后輕輕擠壓周圍組織，若有鮮紅血液溢出，說明正常;若反復針刺后仍不見血液溢出，說明可能存在動脈危象;若暗紅色血液溢出，說明靜脈血流受阻，發現上述情況，及時通知醫生處理，以免皮瓣壞死。本病例皮瓣生長未見異常情況。

2.2.2 用藥不良反應觀察及護理:移植組織重建循環后，吻合口內皮細胞3 d內的抗凝、解痙、擴血管能力最弱。此時各種因素引起的血管痙攣很容易導致吻合口的栓塞。所以，應按時準確應用抗凝、解痙藥物，保證移植皮瓣的成活。常規低分子右旋糖酐靜脈滴注1000 ml/d，分2次應用，共用7～10 d。同時合用罌粟堿30～60 mg，每6小時肌內注射1次。用藥期間除定時監測凝血時間外，應注意觀察切口、鼻、齒齦部有無異常出血，一旦發現出血傾向，應逐漸減少藥物用量，不可突然停藥［4］。

2.2.3 影響吻合血管皮瓣存活因素與護理:①夜間護理:夜間和凌晨是血管危象的高發階段，尤其是2∶00～4∶00，因為夜間患者入睡，交感神經興奮血流緩慢、基礎代謝率低、室溫下降，增加了血液循環障礙的發生幾率，因此，夜間每小時巡視1次，檢查體位、保暖等措施的落實情況［1］。②疼痛的護理:疼痛可使機體釋放5-羥色胺，它有強烈的收縮血管作用，不及時處理可致血管痙攣或血栓形成，是引起血管危象導致手術失敗的原因之一，可使用鎮痛泵或鹽酸布桂嗪及時給予止痛，術后所有的治療和護理操作(如注射、輸液、換藥等)動作輕柔，盡量減輕疼痛。③飲食的護理:因患者創面較大，加上手術失血較多，所以，術后營養支持尤其重要，給予高營養、高維生素、高蛋白、易消化、刺激性小、清淡的飲食，以增強機體抵抗力，促進傷口愈合，多吃新鮮水果蔬菜，預防便秘發生［5］。④體位護理:術后體位的安置是保證血液供應和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一。取平臥位，雙下肢懸吊，方法:用綁帶通過外固定肢架，將雙下肢懸吊于牽引床架上，高度10～15 cm，這樣即保證動脈供血，又利于靜脈回流和觀察局部血運，每1小時巡視1次患者，特別是熟睡患者體位的保持，同時向患者講解體位固定的重要性，使其密切配合，及時糾正不正確的姿勢。該患者積極配合，保持正確體位，注意預防壓瘡的護理［6］。⑤環境準備:病室設有室溫計，控制室溫恒定在22～25℃，室溫過高患者不適，室溫過低局部血管痙攣;室內禁止吸煙，因為煙內含尼古丁會損傷血管內皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞與痙攣，而導致手術失敗［2］;床單位柔軟舒適加鋪防褥瘡氣墊，最好使用多功能牽引床，這樣既可有效避免患者因傷肢姿勢固定而發生壓瘡，又方便患者改變體位;皮瓣處用40～60 W烤燈持續局部照射，距離為30～40 cm，保持局部溫度為25℃，觀察創口滲血情況。

2.2.4 康復指導:術后2周后患者進入康復期，告知患者及家屬注意皮瓣保暖，防止凍傷、燙傷(因為皮瓣感覺遲鈍尚未恢復正常)、撞傷，避免重力勞動及長時間站立，定時復診，如有異常如移植區有紅、腫、痛、異樣感覺，及時就診。

3 討論

吻合指固有神經背側支的帶指固有動脈背側支的超比例鄰指皮瓣是一項新技術，不僅手術技術要求高、風險大，而且術后護理非常復雜，通過專業的顯微外科護士加強患者圍手術期的嚴密觀察與護理，提高相應皮瓣的存活率，減輕患者痛苦促進手指的恢復。我們的護理體會是:術前對患者的專業心理疏導、針對性健康教育以及術后嚴密的皮瓣觀察、對影響吻合血管皮瓣存活因素加強控制是保證手術成功的一個重要環節。

1 楊麗敬.末節斷指再植圍手術期護理30例.中國實用護理雜志，2006，22:18-19.

2 陳淑琴，張海生.組織再植(移植)血管危象監測新進展.解放軍護理雜志，2005，22:31-33.

3 侯春林，顧衛東主編.皮瓣外科學.第1版.上海:上海科學技術出版社，2006.207-211.

4 李爽，高小雁.游離股薄肌重建臂叢神經損傷患者上肢功能的圍手術期護理.中國實用護理雜志，2005，21:31-32.

5 蔣順仙，王雪芳，駱向紅，等.亞急診拇趾腓側皮瓣游離移植修復拇指指腹缺損的護理.護理與康復，2008，7:259-260.

6 李春娟，李憲玲，趙鮮明.前臂及手部復合組織缺損50例臨床護理.齊魯護理雜志，2010，16:67-68.