全主動脈弓替換加降主動脈支架植入18例術后并發癥的觀察及護理

林躍躍，潘曉云，蔣 惠，陳艷麗，陳 帖

（溫州醫學院附屬第一醫院，浙江溫州 325000）

斯坦福（Stanford）A型夾層動脈瘤患者預后極差，急性夾層48h內病死率可達50%，1周內病死率約70%[1.2]。及時行手術治療是挽救患者生命唯一有效的方法，近年來提倡應用4分支人工血管置換治療主動脈弓部疾病[3]，隨著手術經驗的積累、圍術期處理優化和深低溫停循環（deep hypothermic circulatory arrest DHCA）、腋動脈插管選擇性腦灌注（retrograde cerebral perfusion，RCP）等新技術的應用，手術技術水平不斷提高，但手術風險仍大，術后并發癥多。2005年3月至2010年6月，本院心胸外科對18例Stanford A型夾層動脈瘤患者實施4分支人工血管替換主動脈弓加降主動脈支架植入術，現將術后并發癥的觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男13例，女5例；年齡31～76歲；高血壓病13例，冠心病1例，馬凡綜合征4例，其中2例為車禍致外傷性夾層主動脈瘤；行急診手術2例、擇期手術16例。

1.2 治療與轉歸 本組行全主動脈弓替換加降主動脈支架植入術14例，同期行帶瓣管道主動脈根部替換術（Bentall術）4例（其中1例加冠狀動脈旁路移植術）。手術均在全麻、DHCA和RCP下進行，術后至清醒平均時間14.7h，氣管插管時間（19～104）h，平均38h；術后當天的胸液量275～1 320ml，平均（597±247）ml；術后予硝普鈉針、艾司洛爾針、尼卡地平針等控制血壓、心率，術中及術后予甲潑尼龍針0.5g／d，連續3d，甘露醇針脫水治療，腎功能不全者以白蛋白、呋塞米針替代治療。1例在術后第4天并發顱內血腫、腦疝自動出院，17例患者痊愈出院。

2 并發癥的觀察及護理

2.1 出血 早期動脈瘤手術病死率較高與并發出血有直接關系[4]。應用4分支人工血管置換全主動脈弓加支架植入術需同期行頭臂動脈分支、主動脈根部、降主動脈等多部位操作，技術復雜，難度大，吻合口多達5～8個[4]，術后容易發生吻合口出血。因此，嚴密觀察引流液量、顏色和性狀，若短時間內有大量引流液，術后1h＞10ml／kg、任何1h＞500ml、2h內達400ml，上述征象都提示有出血的指征[5]；持續監測有創動脈血壓，使動脈收縮壓穩定于120～140mmHg，根據尿量、外周循環、血乳酸測定等情況評估組織有效灌注壓，在保證重要臟器最低灌注壓的前提下使血壓維持最低水平，防止吻合口破裂出血；及時調整血管活性藥物使用劑量。本組患者術后均存在出血問題，止血時間最長4h、最短1.5h，輸血漿800～1 500 ml，平均（1 080±270）ml，每例均輸入單采血小板20U，術后當天心包縱隔引流液275～1 320ml，平均（597±247）ml，其中2例患者術后3h出血＞2ml／（kg·h），監測纖維蛋白原＜1.5g／L，及時補充纖維蛋白原針2g、凝血酶原復合物800U后出血顯著減少。

2.2 低氧血癥 體外循環可引發全身炎癥反應，導致肺微血管通透性增加，引起肺水腫，造成急性肺損傷，出現低氧血癥。本組平均體外循環時間（265±55）min，主動脈阻斷時間（158±41）min，DHCA、RCP時間（43±10）min，體外循環時間明顯長于常規心臟手術。術后14例患者并發低氧血癥，常規機械通氣治療2～4d順利脫離呼吸機，其中8例拔除氣管插管后又出現低氧血癥，PaO2波動于61～75mmHg，經采取以下護理措施，低氧血癥獲糾正，預后良好。

2.2.1 無創機械通氣 對拔除氣管插管后出現低氧血癥的患者及早使用BiPAP無創機械通氣，根據患者生理需求、耐受程度及血氣分析結果調整參數。本組8例均用BiPAP機械通氣。

2.2.2 嚴密監測血流動力學 嚴密監測血流動力學變化，持續泵入多巴胺等血管活性藥物以輔助心功能，同時補充膠體液，適當控制液體入量，維持液體的負平衡；加強利尿，避免液體過量影響肺部氧合，加重心臟負荷。

2.2.3 保持呼吸道通暢 加強創口疼痛管理，充分鎮痛，實施霧化和體療，指導患者有效咳嗽，以利痰液排出。

2.2.4 接醫囑用藥 接醫囑使用糖皮質激素、烏司他丁等藥物，減少體外循環及DHCA引起的急性肺損傷；使用強效、廣譜抗生素預防和控制肺部感染。

2.3 神經系統損害 應用4分支人工血管置換全主動脈弓，其中3個分支依次與無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈吻合[6]，而3個分支分別承擔人體腦組織、脊髓的血液供應，故神經系統損害是術后常見并發癥，表現為大量腦出血、大面積腦梗死，截癱為災難性并發癥。術后嚴密觀察患者初醒時間、意識、瞳孔和眼底變化，判斷是否存在腦缺血、腦出血及腦梗死[7]。本組13例患者出現不同程度短暫精神障礙，表現為輕度幻覺、言語增多、定向力下降，對癥治療后均在5～7d內癥狀消失；1例患者術后第4天出現單肢體運動障礙，當時意識清楚，頭顱CT檢查顯示顱內局限性血腫、少量蛛網膜下隙出血，予脫水、降顱壓等治療，但患者很快出現嗜睡、昏迷，自動出院。

2.4 急性腎功能衰竭 體外循環心臟直視手術后，術中停止循環導致的組織缺血和體外循環產生的再灌注損傷，術后降壓不當造成低血壓，使腎臟灌注不良，腎功能衰竭發生率2%～5%，病死率5%～10%[8，9]。術后監測腎功能，注意尿量變化，尿液1ml／（kg·h）表示循環良好[5]，并注意尿比重、血肌酐及尿素氮的變化；復溫前及時補充血容量，防止復溫后周圍血管擴張造成血容量不足，根據血壓、尿量調整血管活性藥物用量，目標血壓應以不影響尿量為原則；微泵輸注硝普鈉禁按快進鍵，以免血壓驟降造成循環血量不穩，硝普鈉單路給藥，每24h更換1次藥物，以免藥物失效影響降壓作用，停用時不能立即封管或接其他液體，需回抽管道中的殘余藥物，以免短時間內進入過多劑量使血壓驟降。本組8例并發急性腎功能衰竭，血肌酐平均（236±38）μmol／L，予控制性降壓或使用血管活性藥物提高臟器灌注壓，同時避免使用損害腎功能的藥物，患者血肌酐24～72h內降至正常范圍，未接受血液凈化治療。

2.5 感染 人造血管移植后并發感染是一種嚴重的并發癥，文獻報道[10]發生率為0.25%～6%，截肢率和死亡率達75%，因此預防感染十分重要。術后嚴密監測肛溫變化，注意觀察痰液量、色、性狀；病情穩定時盡早拔除氣管插管，并做好各種侵入性管道護理；發熱患者及時送檢血培養和藥敏試驗，根據結果選擇敏感抗生素。本組1例術后第4天出現發熱，肛溫38.0～39.8°C，痰培養2次為溶血葡萄球菌生長，血培養1次為表皮葡萄球菌生長，經抗感染治療，加強呼吸道管理，盡早拔除氣管插管，予BiPAP無創呼吸機輔助呼吸，及時控制了感染，患者順利出院。

3 小 結

手術治療主動脈夾層動脈瘤因涉及到深低溫、停循環、腦保護等一系列問題，術后并發癥和病死率高，主要并發癥有出血、低氧血癥、神經系統損害、急性腎功能衰竭、感染。并發癥的防治是術后監護治療的重點，加強病情觀察，重視高危因素的評估分析，采取有效監測與預防措施，患者發生并發癥后予積極治療與護理，是提高手術成功率的關鍵。

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