后腹腔鏡手術CO2氣腹致皮下氣腫的護理

丁曉蘭 朱可艷

（南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院手術室，江蘇 常州 213000)

后腹腔鏡手術CO2氣腹致皮下氣腫的護理

丁曉蘭 朱可艷

（南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院手術室，江蘇 常州 213000)

后腹腔鏡 皮下氣腫 護理干預

隨著醫(yī)學技術的日益進步，腹腔鏡手術在泌尿外科得到了迅速發(fā)展，特別是在Gaur發(fā)明了后腹腔鏡氣囊擴張法后，后腹腔鏡已被用于許多泌尿外科手術［1］。與傳統(tǒng)的開放手術相比，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復時間短等優(yōu)點。CO2氣腹引起的皮下氣腫為腹腔鏡手術比較多見的并發(fā)癥，由于后腹腔鏡手術與普通腹腔鏡手術相比，因其手術空間小，為了操作的需要，需要的氣腹壓力要大一些，術中更易出現(xiàn)皮下氣腫。我院2008年9月～2010年12月共完成各類泌尿科后腹腔鏡手術422例，其中有25例患者發(fā)生了局部皮下氣腫，有3例患者發(fā)生了全身廣泛性皮下氣腫并伴PET CO2的異常升高，現(xiàn)將相關資料及經(jīng)驗教訓總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年9月～2010年12月在我院完成泌尿外科后腹腔鏡手術的患者422例，其中312例為腎囊腫去頂術，30例為腎臟切除術，56例為輸尿管切開取石術，24例為腎上腺切除及部分切除術。其中男258例，女164例，年齡30～72歲，平均年齡51歲。手術時間在60～175 min，平均時間為85 min。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉。術中嚴密監(jiān)測患者的生命體征，包括心率、呼吸、血壓、心電圖、血氧飽和度和PET CO2及氣道分壓等指標的變化，當術中發(fā)生心率加快，血壓升高、血氧飽和度下降及PET CO2異常升高等癥狀時，應考慮發(fā)生了高碳酸血癥，及時配合麻醉師和醫(yī)生做好搶救工作。本組中發(fā)生3例全身廣泛皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)病情后立即停止CO2氣體的充入，通過調(diào)整呼吸機的參數(shù)，加大潮氣量，加快呼吸頻率，做適當?shù)倪^度通氣，給予5%碳酸氫鈉滴注等措施，使患者生命體征恢復平穩(wěn)，立即中轉(zhuǎn)開腹，手術順利完成。

2 護理

2.1 氣腹壓力的設定 后腹腔鏡手術需要建立CO2氣腹，傳統(tǒng)的壓力設置為12～15 mm Hg，流量在7.10 L／min，由于后腹腔鏡下手術操作空間和視野小，解剖標志不清楚，術中醫(yī)生為了手術野的清晰，會要求手術室護士提高氣腹壓和流量，手術室護士不能盲目服從于醫(yī)生，必須將壓力和流量控制在正常范圍內(nèi)。在氣腹時間較長的手術中（＞30 min)，可根據(jù)手術步驟和視野的需要來調(diào)節(jié)CO2氣腹的壓力和流量，間斷降低氣腹壓力和流量，盡量減短高壓氣腹維持時間。因為CO2的彌散能力較強，為O2的20倍左右，長時間高氣腹壓狀態(tài)，大量的CO2氣體易通過筋膜間隙上行彌散，可引起局部皮下氣腫甚至廣泛性全身皮下氣腫。

2.2 術中配合要點 后腹腔鏡手術中使用CO2氣腹，而氣腹使下腔靜脈壓力升高，下肢靜脈回流受阻，故術中建立靜脈通路應選擇上肢或頭頸部靜脈［2］，便于術中輸液控制。術中巡回護士應做好充分的術前準備，準備好各種可能使用到的儀器設備，避免術中忙亂而延長手術時間；洗手護士必須熟悉手術配合步驟和術者的習慣，掌握腔鏡器械的性能和使用方法，及時準確的傳遞，術中配合嫻熟，縮短手術時間。當術中沖洗液、血液等使鏡頭模糊時，應及時協(xié)助醫(yī)生將鏡頭浸入碘伏原液中浸泡并用干紗布擦干，以保持術野清晰，便于手術操作。術中中轉(zhuǎn)開腹時，器械準備要迅速準確，為手術搶救節(jié)省時間，并做好手術器械物品的清點，做到忙而不亂。

2.3 皮下氣腫的觀察 有文獻報道［3］，皮下氣腫的發(fā)生主要與以下6個因素相關：體重、皮下脂肪的厚度、術式、氣腹流量、壓力、手術時間，穿刺器的重復穿刺等。對于有皮下氣腫高危因素的患者，術中應提醒醫(yī)生每隔30 min檢查手術切口周邊（腰腹部)有無皮下氣腫的發(fā)生，協(xié)助麻醉師觀察皮膚暴露部分有無皮下氣腫的發(fā)生，發(fā)生皮下氣腫時可有握雪感，皮膚捻發(fā)音等。

2.4 皮下氣腫的預防 （1)盡量爭取氣腹針一次穿刺成功；（2)腹壁的切口要小，不要留有過多的間隙；（3)在手術過程中，由于頻繁的更換手術器械，易造成曲卡的滑出，在重復穿刺的過程中，如果未一次性成功的經(jīng)原有途徑進入，曲卡易潛行分離腹膜下、腹壁肌層及皮下組織間隙形成人工間隙，CO2氣體易經(jīng)此間隙彌散引起皮下氣腫。所以，在時間較長、較為復雜的泌尿外科后腹腔鏡手術中，可在曲卡穿刺成功后，將曲卡用三角針絲線固定于皮膚上，避免更換器械導致曲卡的滑出。

3 小結

文獻報道［4］，腹腔鏡手術皮下氣腫的發(fā)生率為2.7%。隨著泌尿外科后腹腔鏡手術種類的日益增多，手術越來越復雜，皮下氣腫的發(fā)生率也有上升的趨勢。局部皮下氣腫對患者的影響比較小，數(shù)小時至數(shù)天可自行吸收。術中加強觀察無需特殊處理，而嚴重的全身皮下氣腫一般都伴有PET CO2的異常升高，高碳酸血癥，患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，心率加快，血壓升高，氣道阻力增加，另外，發(fā)生嚴重的皮下氣腫時，形成的氣栓有可能進入血循環(huán)引起肺動脈的栓塞，甚至導致病人的死亡。手術室護士在后腹腔手術配合過程中，要加強皮下氣腫的監(jiān)測，做好預防和護理。麻醉中要對相關指標進行全程監(jiān)測，必要時監(jiān)測血氣分析，保證病人的安全，確保手術順利進行。

［1］李玉梅.后腹腔鏡腎囊腫去頂術的手術配合［J］.護士進修雜志，2006，21（8)：719-720.

［2］吳艷.腹腔鏡下經(jīng)后腹膜腎上腺切除術中常見問題及護理對策［J］.護士進修雜志，2005，20（9)：836-837.

［3］高成杰，田昭濤.腹腔鏡氣腹致全身廣泛皮下氣腫伴PET CO2異常升高原因分析［J］.山東生物醫(yī)學工程，2000，19（2)：13-15.

［4］黃麗娟，張武華.腹腔鏡二氧化碳氣腹致嚴重皮下氣腫2例報告［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19（10)：599.

Laparoscopic Subcutaneous emphysema Nursing intervention

丁曉蘭（1981－)，女，研究生在讀，主管護師，從事手術室護理工作

R473.6

B

1002-6975（2011)21-1972-02

2011-04-16)