外傷性硬膜下積液的臨床醫學鑒定

王 平,劉開濱

(佳木斯市公安局刑事技術支隊,黑龍江 佳木斯 154002)

顱腦損傷后可以引起蛛網膜破裂并形成活瓣,致腦脊液進入硬模下腔不能回流,并在此大量積聚,稱之為外傷行硬膜下積液。一般外傷后數小時或數日內形成,積液量一般為50～ 60mL以上,起發生率約占損傷的百分之一。我鑒定中心2008～ 2011年對 5例外傷性硬膜下積液進行了臨床學法醫鑒定,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

均為男性,年齡平均為 45歲 ,雙例 4例 (拳擊頭部所致 ),單側 1例(左側:交通肇事 ),均為閉合性顱腦損傷 ,其中兩側傷后 2個月并發了硬膜下血腫。臨床表現 5例均有頭外傷史,傷后急性期內有顱內壓增高癥狀,兩例出現了腦受壓的陽性體征(偏癱、失語、局部性癲癇等),有一例出現了嗜睡、定向力差和精神輕度失常癥狀。

1.2 影像學表現

1.2.1 MR成像:顯示急性硬膜下積液的敏感性較 CT高,我們認為應該推薦為首選檢查。MR像于顱骨內板下可見新月形異常信號影,邊界清楚,范圍較大,其信號強度于腦脊液相似,但是由于外傷性硬膜下積液中含有蛋白成分較高,在T1加權像上 MR信號強度比腦脊液稍高,在 T2加權像上比腦脊液稍高。由于 MR普及程度受限,期臨床應用受到限制,本報告的 5例有 4例經 MR證實。

1.2.2 CT掃描:CT掃描對于外傷性硬模下積液的診斷亦較敏感,其影響學的表現同樣為顱骨內板下見新月狀低密度影,其密度近似于腦脊液,本組 5例均經 CT證實,在 CT值在 7～ 10Hu。但急性硬膜下血腫在 CT上不易鑒別,對此 MR有獨到之處,兩者的 MRT1加權上表現截然不同,前者 T1低信號,后者為 T1高信號。

2 發生機理及傷情轉換

外傷性硬膜下積液(TSFA)的形成,一般認為是外傷后腦脊液侵入硬膜下腔且回流不暢造成的。主要原因有:外傷造成蛛網膜撕裂,形成單項活瓣,或者因蛛網膜破裂處血凝塊被血凝塊或水腫的腦組織堵塞。而腦脊液的正常回流途徑-靜脈竇的損傷、蛛網膜顆粒的損傷,以及外傷后引起下腔因含血而發生的滲透壓改變、蛛網膜和硬腦膜的毛細血管的滲透壓改變,都可以成為 TSFA形成的促進因素。TSFA繼發慢性硬膜下血腫的原因大多數論述認為:外傷后硬膜發生改變,出現不成熟的毛細血管發生破裂;或者外傷后蛛網膜破裂及腦組織挫傷時傷及血管,當時因為凝血因素等作用而停止出血,后因輕度顱內壓改變等輕微誘因而再次破裂出血;顱腦損傷中,因顱內壓改變引起的癥狀體征,在暴力作用停止給予藥物治療的情況下,可逐漸緩解,也可以逐漸加重,還可以在癥狀緩解之后再發生出血。本文涉及到的這些TSFA均在外傷后的 3d內出現 ,為急性型。有一例交通事故的損傷,有昏迷史,傷后硬膜下積液進行性增多,顱內高壓癥狀持續加重,后經過手術治療消除癥狀,此案件屬于傷后加重型。有 2例,他人致傷 ,頭部遭受暴力打擊,無昏迷,但有輕微神經體征 ,經過保守治療,硬膜下積液逐漸被吸收;病情持續均在一個半月內,屬于逐漸緩解型。有 2例,則屬于最后一種,傷后出現慢性硬膜下血腫,一例傷后兩個月發現,一例傷后四個月后發現,均經過手術后消除癥狀。

3 外傷性硬膜下積液的臨床法醫學

結合有關資料我們提出如下診斷標準:a.有明確的顱腦外傷史。b.急性期表現為顱內壓增高癥狀。c.MR或 CT檢查發現積液量進行性遞增或遞減式變化。d.可伴有神經系統損害定位體征。e.排除外傷性腦積水、腦萎縮及其他腦病。

4 傷情評定

外傷性硬膜下積液,輕、重傷標準均未涉及,由于致傷原因,損傷后癥狀及對健康的危害與顱腦內血腫有相似之處,因為對于其損傷程度的評定,我們可以參照《人體重傷鑒定標準》第 92條,依照 44條評定,積液量在幕上達 20mL,幕下達到 10mL評定為重傷。五例中有一例幕上積液在 17mL,傷后一個月恢復,臨床上未出現腦受壓的表現 ,評定為輕傷,其余四例中一例積液為幕上 36mL,兩例繼發了硬膜下血腫均評定為重傷。