經肛門內鏡微創手術的體位護理

吳淼 劉洋 潘志英

(中國醫學科學院北京協和醫院手術室,北京 100730)

經肛門內鏡微創手術的體位護理

吳淼 劉洋 潘志英

(中國醫學科學院北京協和醫院手術室,北京 100730)

經肛門內鏡微創手術 體位 護理

經肛門內鏡微創手術(transanal endoscopic microsurgery,TEM)是一種兼備內鏡、腹腔鏡和顯微手術優點,經內鏡即能完成切除、止血、縫合的微創外科技術。直徑＞1.5 cm和無蒂廣基型的直腸絨毛狀腺瘤最適合應用TEM治療[1]。其無需皮膚切口、顯露良好、切除精確,能切除距肛緣較高位置(20 cm以內)的任何直腸甚至遠端乙狀結腸腫瘤,能夠達到有理想切緣的完整性切除的效果。我院于2006年率先開展了該技術,但該術式對體位的要求比較特殊,為了能更好地配合新術式的開展,縮短手術時間,減少術后并發癥的發生,回顧并總結150例TEM手術術中的體位護理經驗,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組150例患者,男73例,女77例,年齡32～79歲,平均年齡55.5歲。平均手術時間45(40～50)min;術中平均出血量為35 ml。術后平均住院天數為3 d。術后無一例出現嚴重并發癥,平均隨訪半年,未發現腫瘤局部復發或轉移。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 149例采用靜吸復合全麻,1例因合并嚴重肺氣腫而采用椎管內麻醉。

1.2.2 手術方法 經肛門插入直腸鏡并調節位置,保持CO2充氣狀態,最大速率為6 L/min,直腸腔內的CO2壓力可自動調節保持在12～15 mmHg,以防結腸過度擴張。在立體視鏡和腔鏡系統下,先用針形電刀電灼標出切除邊界(距腫瘤邊緣≥1 cm)。沿著預設的標記線進行精確的切除,可以保證腫瘤在合適的切緣下被完整切除。對于未癌變的絨毛狀腺瘤(T0期),可施行黏膜下切除。如果術前活檢提示為惡性,但經直腸超聲檢查顯示未侵入黏膜下層(Tis或T1期),則應用超聲刀施行全層切除。保證標本的完整性,而且有至少1 cm的切緣。切除腫瘤后的瘤床應當用大量生理鹽水溶液沖洗,然后可應用單股的3-0可吸收滑線進行腔內縫合。切下的腫瘤標本固定在泡沫片上后送作病理學檢查。

2 體位護理

2.1 體位的選擇 根據腫瘤的位置選擇合適的手術體位,原則是使直腸鏡插入后腫瘤盡量位于視野正下方(如腫瘤位于膝胸臥位 3、6、9和12點,將分別采用右側臥位、俯臥位、左側臥位和膀胱截石位)[2]。

2.2 手術體位的安置原則 體位擺放正確(體位墊不可以裸露使用),保證患者安全、舒適、無體位并發癥,手術野暴露充分,便于醫師操作,固定牢固,不易移動,不影響呼吸循環功能。

2.3 體位擺放及護理

2.3.1 側臥位 (1)體位用物準備:托手板,托手架,胸墊,寬、窄沙袋各 1個,小方墊 1個,約束帶 2個,棉墊若干;(2)擺放體位:麻醉前將胸墊置于胸部下方,上緣位于腋窩下,下緣位于髂骨上。麻醉后使患者側臥呈90°,胸部及背部各置寬窄沙袋一個,借助于手術中單固定沙袋,使軀體保持穩定,無前后傾倒現象;頭部墊置頭圈,下方上肢放于托手板上,上方上肢放于托手架上,處于功能位。若左側臥位時將手術床右腿板撤除,使病人兩腿盡量蜷曲,臀部置于床邊緣,約束帶約束;(3)體位護理:安置時應使眼瞼充分閉合,避免側臥位時角膜被床單劃傷;且應保證橈、尺神經不受壓;同時應注意在兩腿之間放置一小方墊,雙足用棉墊保護,切忌不能使兩腿緊貼在一起,以免在術中應用電刀時人為制成回路,造成灼傷。

2.3.2 俯臥位 (1)體位用物準備:俯臥位體位架,頭部固定架,小方墊2個,約束帶2個,棉墊若干;(2)擺放體位:手術床上放置俯臥位體位架,患者在平車上建立靜脈通道。待麻醉插管后給患者眼部貼透明貼膜;應嚴格遵守軸線翻身規則,將患者翻置于俯臥位體位架上;頭部置于頭部固定架上,雙手臂置于托手架上,肩肘呈90°,分開手術床的兩個腿板,雙髖、雙膝關節屈曲 20°,兩腿夾角呈60°,膝關節及小腿下墊小方墊、棉墊,使踝部背曲,足趾懸空,約束帶固定小腿;(3)體位護理:安置時注意勿使眼、鼻、唇受壓;且應確保胸腹部懸空,以保持膈肌呼吸動作不受任何限制,保證墊物不滑動變位;同時應避免雙肩部、兩側髂前上棘及雙髕骨等關節隆突處受壓;此外還應特殊注意女性乳房、男性陰莖陰囊等性器官的保護;注意肢體約束應松緊適宜,避免過緊而影響循環功能。

2.3.3 膀胱截石位 (1)體位用物準備:截石位腿架,約束帶2個,棉墊若干;(2)擺放體位:患者臀部超出手術床邊緣約10 cm,在近髖關節平面安置支腿架,使髖關節彎曲 90°,外展 45°,膝關節彎曲 90°～100°,小腿處于水平或稍向上傾斜,以便充分暴露術野;根據患者身高調整支腿架高度,使支腿架支撐于患者小腿肌肉豐滿的地方,小腿高度略高于大腿位置,從而避免術中由體位原因造成的血壓波動異常;雙下肢用約束帶固定;(3)體位護理:安置體位時應避免過度外展,量力而行;同時應密切觀察患者的肢體及局部血管神經有無受壓,尤其是年老體瘦者,需加墊棉墊,以加強對腘窩神經的保護;注意腿架的高度、角度。腿架偏高,會致小腿和軀干兩端的重力相互牽拉而加重腿部受壓,同時增加了腘窩神經血管的張力。角度過大會導致膝部偏向腳架一側邊緣而受壓.重者導致腘窩神經損傷[3]。

3 討論

與傳統術式相比,T EM無需開腹,手術時間短,出血少,術后進食早,住院時間短和止痛藥用量少,優勢明顯[4],是一值得推廣、安全、有效的微創外科技術。我院于2006年在內地率先開展此技術至今,成功完成了150例TEM手術,術后無一例發生嚴重手術并發癥。嚴格把握手術適應證,嫻熟的操作技術以及術中周密的手術配合均為TEM手術的順利完成提供了重要的保障。TEM手術體位安置,要求巡回護士應明確:手術體位擺放的關鍵是設法減輕或消除機體各著力點在體位變化后所承受的異常壓力及體位墊等對皮膚、大血管和神經等組織可能造成的壓迫[5]。此外,由于TEM手術體位的安置與腫物位置有密切關系,因此,術前訪視時及手術當日全麻后均應注意與醫生核對,確認腫物部位,選擇最佳的手術體位進行安置,以更好地配合手術。要求巡回護士中在擺放體位過程中,床單平整,動作輕柔、安全,擺放體位等一切操作均做到穩、正、輕[3]。既要使手術野暴露充分,便于醫生操作觀察,縮短手術時間;又要節省護士擺放體位的時間和體力。總之,一種合理的手術體位既要滿足手術需要,又要保證患者的安全與舒適,降低因體位安置不當給患者和手術室護士帶來的風險[6]。在TEM手術配合過程中,認真按照體位安置的原則進行擺放,掌握正確方法及注意事項,使患者處于舒適體位,并且術野暴露充分。術后回顧總結相關經驗,找尋手術配合的規律、方法,提高效率,為順利配合開展此項新術式,縮短手術時間,降低手術并發癥起到了重要的作用。

[1]劉應裕,蒙家興,林國樂,等.經肛門內鏡顯微手術治療早期直腸腫瘤[J].上海醫學,2005,28(10):824-826.

[2]林國樂 ,蒙家興,邱輝忠.經肛門內鏡顯微手術[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(4):366-369.

[3]盧愛華.改良截石位在直腸癌根治術中的應用[J].臨床醫學,2006,26(5):93-94.

[4]趙剛,肖剛,周新平,等.經肛門內鏡微創手術治療直腸腫瘤[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6):421-424.

[5]傅建南.改良手術截石位托腿架在手術中的應用[J].檢驗醫學與臨床,2010,7(10):899-900.

[6]朱丹,周力.手術室護理學[M].北京:人民衛生出版社,2008:120.

T ransanal endoscopic microsurgery Body position Nursing

吳淼(1969-),女,北京,大專,主管護師,從事臨床護理工作

R472.3

B

1002-6975(2011)16-1507-02

2011-02-28)