“調理沖任，臟腑為先”法治療月經病的理論與實踐

岳瑤函，譚 麗，陳 華，張婷婷*

（1.上海普陀區人民醫院，上海 200060；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院婦科，上海 200437）

月經病是以月經的期、量、色、質發生異常，或伴隨月經周期，或于經斷前后出現明顯癥狀為特征的疾病，是婦科臨床的常見病、多發病[1]。筆者通過對月經病文獻的查閱，以及對驗案的書寫和分析，并在跟隨張婷婷教授臨診的多年臨床觀察中加以體會，總結出導師“調理沖任、臟腑為先”法對于治療月經病具有重要的臨床意義。女性一生的生理功能及病理狀態始終離不開沖任及臟腑功能的影響和調節，沖任無論是在生理和病理都與腎、肝、脾密切相關。沖任二脈的生理功能可以說就是腎、肝、脾三臟的功能體現，所表現的證候也是腎、肝、脾的證候。調理沖任是治療月經病的基本法則，但唯有將臟腑與經絡辨證相結合，方可綱舉目張，治得所宜。茲就“調理沖任，臟腑為先”法治療月經病的辯證思想及臨床實踐介紹如下：

1 “調理沖任，臟腑為先”治法的理論基礎

如《醫宗金鑒·婦科心法要訣》中所云：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通充盛月事行。”沖脈充盛、任脈通常則月事以時下，故月經生理和沖任二脈的功能密切關聯[2]。而沖任二脈的循行始末與足三陰經脈相通，則使其與腎、肝、脾三臟間接聯系起來，沖任二脈的功能可通過腎、肝、脾的臟腑功能體現[3-4]。

腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣，精能化血，血能生精，精血相互滋生，是為月經的物質基礎。腎精又能化氣，腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭以及沖任的流通，經血的滿溢。正如《醫學正傳·婦人科》所言：“月經全借腎水施化”。《傅青主女科·調經》亦云：“經水出諸腎”。可見腎氣對沖任的功能不僅是一種原動力，而且對沖任功能活動自始至終起著高一級的調節作用。如《續名醫類案》中云：“經本于腎，旺于沖任二脈。”月經的來潮，就是由于“天癸之水至于胞中，而后沖任之血應之”[5]。所以，腎氣的開闔藏瀉決定著沖任血海的充盈溢泄，從而形成月經周期。腎虛則是沖任失調最主要的原因之一，若腎氣虛衰，不能化生精血為天癸，則沖不盛，任不通，諸經之血不能匯集沖任而下，沖任之血充盈不足，可出現月經過少、月經后期諸證，甚則出現閉經等。若腎虛元氣衰少，不能溫養調通，沖任氣血運行不暢，則致痛經；腎失封藏，又可出現沖任不固，而成崩中漏下，月經先期、月經過多等癥。

女子以肝為先天之本，肝體陰用陽，主疏泄，性喜條達，藏血而司血海。正如《素問·五臟生成篇》中所云：“人臥血歸于肝。”肝內必須儲存一定的血量，才可以制約肝的陽氣升騰，維護肝之疏泄，使之沖和條達。血液化生以后，除營養周身外均藏于肝，肝血有余，下注血海，變化而為月經。因此肝血的暢旺與肝氣的疏泄調節著血海蓄溢，使月經如期潮止[6]。又如葉天士所云：“肝經一病，則月經不調。”若病及肝，肝氣郁滯，血行不暢，則月經后期量少；疏泄失司，血海蓄溢失常則月經先后不定期。氣郁而化熱，則經行發熱；熱傷沖任，迫血妄行，則月經先期量多，崩中漏下；火熱上炎，絡傷血溢，則經行吐衄；郁而化火，火熱擾心，則心煩易怒，情志異常。若肝郁日久，氣滯血瘀，沖任阻滯，則經行腹痛，甚或閉經[7]。沖為血海，隸于陽明而附于肝，肝氣上逆則經血隨沖氣而上逆，以致倒經。故臨床有“調經肝為先，疏肝經自調”的說法。這與《婦科經論》中所云：“凡婦女病多是氣血郁結，故治以開郁行氣為主，郁開氣行則月候自調，諸病自愈。”的觀點相符。

如《臨證指南醫案》中云：“沖脈為月經之本也，然血氣之化由于水谷，水谷盛則血氣也盛，水谷衰則血氣也衰，是水谷之海又在陽明。可見沖脈之血又總由陽明水谷所化，而陽明胃氣又為沖脈之本也。”又如薛立齋所云：“血者水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于五腑，婦人上為乳汁，下為月經。”可見沖任與脾胃二者相輔相成，共為婦女月經之本，所以胃中水谷之氣盛，沖脈也盛，血海得以按時滿溢，月事以時[8]。若脾胃虛弱，化源不足，則可導致沖任虛損，引起月經病的發生。如李東垣《蘭室秘藏》中記載：“婦人脾胃久虛……血海枯竭，病名日血枯經絕。”脾失健運，氣血化生無源，可出現月經后期，經血稀少或閉經諸證。

因此，月經病的發生與沖任二脈及腎、肝、脾三臟的功能變化密切相關，對月經病的治療則應重視調整沖任、臟腑，但調理沖任應著力于對腎、肝、脾三臟功能的調治。

2 “調理沖任，臟腑為先”治法的臨床應用

沖任失調是月經病的主要病機，但治療時張教授總以調理腎、肝、脾等臟腑為主。即使以調理沖任取名的成方，如張錫純的理沖湯、安沖湯、固沖湯、溫沖湯等方，也是基于調理腎、肝、脾、心等臟腑功能的[7]。

張教授認為補腎是治療月經病的重要方法之一，臨證之要在于辨清腎氣虛、腎陰虛及腎陽虛，甚或陰陽兩虛。①腎氣虛者治宜補益腎氣：腎氣不足會影響天癸泌至和沖任的充盛，從而會呈現出功能不足或減退的現象，常見于月經初潮延遲、月經周期及經量異常、崩漏、痛經等。少女初潮延遲，多因為先天不足，天癸不能如期泌至，故在治療時除了注意調補腎氣之外，還應佐以養血健脾之品，以資后天生化之源。又如崩漏，多見于更年期婦女，或青春初動之少女，前者多為天癸漸竭，腎氣虛弱，治宜滋陰養血，多用兩地湯；后者多屬發育未全，腎氣未充所致，常用五子衍宗丸加益母草、旱蓮草、淮山藥之類治之，以調養其沖任而調和陰陽，待腎充本固，則崩漏自愈。對痛經，因腎氣不充，沖任流通受阻，不通則痛或因經期經血耗傷，不榮則痛者都需要特別注意滋補腎精，正合《女科經綸》所云：“調經莫如養血，而養血莫如滋水養火。”②腎陰虛治宜益腎滋陰，填補腎精：腎陰不足，陰不斂陽，則可呈現出陽盛之候，多見于月經先期、月經量多或少、經間期出血、經行發熱等諸證。陰虛內熱，治宜“壯水之主，以制陽光”，并加入清熱養陰之品，標本同治。方用左歸丸、地黃丸類，常用藥物如地黃、枸杞、黃精、女貞子、旱蓮草、制首烏、菟絲子、桑葚子等。如絕經前后諸癥可見月經紊亂量漸少而絕經、潮熱、面紅、自汗、盜汗、心煩、失眠等癥，其原因在于腎氣漸衰，沖任脈虛，精血不足，陰陽平衡失調，腎陰不足，陽失潛藏，陰虛火熱。故治療本病的關鍵，應從腎著手，補腎調沖，協調陰陽。常用方為知柏地黃湯加炒酸棗仁、白芍、柴胡、當歸、合歡花、淫羊藿、巴戟天等。若因先天稟賦不足，腎經未實或房勞多產所致的腎精不足之證，又當滋腎填精。治療時在養陰滋腎的基礎上還應加入如紫河車、阿膠、龜板膠、鹿角膠等血肉有情之品，共奏填精益髓之功。③腎陽虛治宜溫補腎陽：腎陽不足，命門火衰，陰寒內盛，會引起經期浮腫、泄瀉、閉經等癥，治宜“益火之源，以消陰翳”。方用右歸丸、右歸飲、溫胞飲之流。常用藥如附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、仙茅、補骨脂、菟絲子、鹿角霜、益智仁等。然“婦人之生，有余于氣，不足于血”，性味辛溫之品不可過用，恐有燥熱傷陰之慮。此外陰寒凝滯，又會阻滯沖任氣血，故同時應佐以活血通絡之品，如當歸、川芎、益母草、桃仁、澤瀉等以治之。如寒濕凝滯而引起經閉不行，為實閉之證，治宜溫腎扶陽，佐以行之劑。蓋腎為水臟，是元陽之所出，腎陽溫煦，其氣蒸騰，則寒濕自化。常用《傷寒論》附子湯加益母草、巴戟天、益智仁、牛膝之類，取其扶陽、祛寒、化濕之功，從而達到溫通經行之目的。

女性氣常有余而不足于血，每致肝失調達，張婷婷認為疏泄無度則沖任不調。①肝氣郁滯治宜疏肝解郁：肝氣郁滯，血行不暢，則月經后期量少；疏泄失司，血海蓄溢失常則月經先后不定。治宜疏肝解郁，養血調經，方用逍遙散、柴胡疏肝散、烏藥湯等。肝郁日久，氣滯血瘀，沖任阻滯，則經行腹痛，甚或閉經；治宜疏肝理氣，活血調經；方用膈下逐瘀湯等。肝郁氣盛者，容易肝氣橫逆，克犯脾胃，故肝郁兼有脾虛者當先實脾，使脾不受邪，御木之克。此外疏泄行氣之品，多辛燥，用量不易過大，以免耗氣傷血，應在行氣藥物之中佐以滋陰養血之品，如山茱萸、麥冬、枸杞、制首烏、地黃類等，預培其損，避制其弊。②肝郁化熱治宜疏肝清熱：肝郁日久，郁而化熱，癥見月經先期、月經量多、經行吐衄，行經頭痛等。肝郁化火，熱傷沖任，迫血妄行，則月經先期量多，崩中漏下；火熱上炎，絡傷血溢，則經行吐衄；郁而化火，煉液成痰，上擾清竅則頭痛。《丹溪心法》曰：“氣有余便是火。”故治宜疏肝理氣、清肝泄熱。方用丹梔逍遙散、宣郁通經湯等[9]。③肝腎陰虛、肝陽上亢治宜養血柔肝、熄風潛陽：營陰不足，肝血虛少，癥見月經初潮延期、月經后期、閉經、痛經等，治宜養血柔肝。肝為血臟，賴血以養，如肝陰血不足則肝臟血燥，必苦急而陽亢，故當柔養肝體以緩其急，代表方劑為杞菊地黃丸、一貫煎等，用藥有地黃、桑椹、山茱萸、女貞子、枸杞子、玉竹、北沙參、制首烏、白芍、當歸、旱蓮草、龜板等使之補血而不呆滯，清肝熱而不傷正[4]。肝體陰而用陽，若肝陰不足，肝陽上亢者，還應加入潛陽熄風之品，代表方劑如鎮肝熄風湯、羚羊鉤藤湯、三甲復脈湯等，常用藥物如龜甲、鱉甲、珍珠母、石決明、天麻、龍骨、牡蠣之品。

脾虛氣弱可表現為脾失健運和脾失統攝，而脾失健運又可致氣血生化乏源以及脾虛濕困；脾主升清而統血，脾虛失攝則又可見脾不統血及氣虛下陷之證。張教授認為：①脾虛血少，治宜健脾養血：若脾胃虛弱，氣血化生無源，則經血稀少或經閉[10]，代表方為八珍湯、人參養營丸、圣愈湯等，常用藥物如人參、白術、茯苓、蓮子肉、山藥、黃芪等，在健脾益氣的同時還應佐以熟地、當歸、枸杞、制首烏等，共奏氣血雙補之功。②脾虛濕盛,治宜健脾益氣、利水滲濕：脾虛氣弱，氣不布精，水濕內停，則可見行經前后腹瀉或浮腫，月經閉阻，代表方為參苓白術散、白術散等，常用藥物如黨參、茯苓、蒼術、白術、澤瀉、薏苡仁、赤小豆、砂仁、陳皮、大腹皮等。③脾失統攝,治宜健脾益氣：脾胃精氣充盛，血海盈，月事以時下，脾虛失攝則月經周期提前，月經量多，色淡質稀，月經期長、崩漏等癥。陳氏在《暴崩下血不止方論》中指出：“大法當調補脾胃為主[10]。”脾虛不能統血，則經血淋漓不斷或崩中下血，故臨床有“治血先治脾”之說，代表方如固沖湯、止崩湯、安沖湯等，常用藥物除了健脾益氣之品外，還應佐以止血之品以治其標，如炮姜炭、艾葉、赤石脂、烏賊骨、生蒲黃、血余炭、仙鶴草等止血之品[11]。

筆者曾對臨床上張教授治療月經病常用的70味中藥的歸經歸納總結，發現可入沖任二脈的藥物，同時也可以入腎經的藥物有35味，可入脾經的藥物有20味，可以入肝經的藥物有49味。由此可見大凡可以入沖任二脈的藥物皆可入腎、肝、脾三經，尤以入腎、肝二經居多。例如臨床常用的調理沖任藥紫河車、阿膠、鹿角霜、山藥等，同時也入肝腎二經。這些處方用藥均說明臨床上月經病的治療都是通過補腎、疏肝、睦脾來達到安沖、固沖、調理沖任的目的。

沖任二脈與腎、肝、脾在治療月經病方面關系密切，無論在生理、病理或是疾病的治療方面都息息相關，相輔相成，所以筆者在臨床上治療月經病提倡“調理沖任，臟腑為先”。臟腑功能失調有在肝在脾在腎側重點之分，正如《河間六書》中云：“婦人童幼天癸未行之間皆屬少陰，天癸即行皆從厥陰論之，天癸既絕，乃屬太陰也。”在治療過程中應當看到月經期、量、色、質及殆經時間等僅僅是現象，而臟腑功能失調，沖任二脈，氣血津液，天癸生化的異常則是其本質。臨床上從臟腑論治，通過益腎、調肝、健脾等法，使機體臟腑功能恢復，沖任調和，陰陽趨于相對平衡，月經才能正常。

3 “調理沖任，臟腑為先”治法的驗案舉隅

朱某，女，32歲，已婚，2007年3月8日初診，主訴：月經淋漓不盡12 d。現病史：患者13歲初潮，一月一轉，月經量中，7 d凈，無痛經。近半年來，因口服媽富隆，月經先期。末次月經：2月25日，月經量中，色紅，3月1日起月經減少，淋漓不凈至今。神疲乏力，舌淡紅苔薄，脈細。生育史：1-0-1-1，婦科檢查：外陰：已婚式；陰道：暢，少量血液來自宮腔；宮頸：光；宮體、附件未檢。中醫診斷：崩漏（脾腎氣虛）；西醫診斷：功能失調性子宮出血。治法：健脾補腎，固沖止血。自擬止血方，處方：黃芪30 g，生地30 g，生蒲黃（包）12 g，仙鶴草30 g，阿膠（烊）9 g，旱蓮草15 g，地榆30 g，七劑。2007年3月15日復診：患者訴服上方一劑后血止，3月15日陰超提示：子宮大小：56 mm×36 mm×42 mm，內膜：7 mm，無節育環；左卵巢(Lov)：29 mm×19 mm×20 mm；右卵巢(Rov)：28 mm×18 mm×21 mm。后以中藥周期療法續治，未再出現崩漏，3個月后因他證復診。

按語：崩，首見于《素問·陰陽別論》：“陰虛陽搏謂之崩。”漏，首見于漢代《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止者，其癥不去故。”朱丹溪指出：“婦人崩中者，由臟腑損傷，沖任二脈，俱虛故也。二脈為經脈之海，若氣血調適，經下依時。若勞過極，臟腑俱傷，沖任之氣虛，不能制約其經血，故忽然而下，謂之崩中暴下。”本病主要病機為沖任損傷，不能固攝經血，病因為脾腎虧虛或血瘀血熱。故在崩漏之初，常法首先控制出血，多用健脾益氣之品。《諸病源候論》中云：“崩中之病是損傷沖任之脈”，但沖任不能獨行經，沖脈隸于陽明，脾為氣血生化之源，沖任二脈有賴于氣血的滋養，方能發揮其調節、固攝經血作用，脾氣充盛，氣血健旺，則沖任統調得宜。故調補脾胃，有助沖任二脈恢復正常，是治療崩漏不可忽視的重要環節。《景岳全書·婦人規》中指出：“凡見血脫等證,必當用甘藥先補脾胃,以益生發之氣。蓋甘能生血,甘能養營,但使脾胃氣強，則陽生陰長,而血自歸經矣”，所以治療崩漏的健脾很重要。此外，治崩不可僅著眼于局部止血，也要重視恢復月經周期，預防復發，其治則以腎為本，重視疏肝健脾，活血化瘀，按月經周期的不同階段，根據胞宮、臟腑氣血陰陽的變化規律用藥。

本案屬于崩漏，脾腎氣虛型。脾主統攝，脾虛中氣虛弱，則沖任不固，血失統攝，腎氣虛，封藏失職，沖任不固，故月經淋漓不凈。經血淋漓不盡、神疲乏力、脈細皆為脾虛之征，故治宜健脾補腎，固沖止血。方中黃芪入脾經大補元氣，升陽固本；阿膠入肝、腎經，補血固沖攝血；生地、旱蓮草入肝、腎經，涼血止血，補腎益陰；生蒲黃入肝經，化瘀止血。根據治崩三法：塞流-澄源-復舊，本方再加入地榆入肝經，涼血止血；仙鶴草入肝、脾經，收斂止血。諸藥合用，共奏健脾補腎、固沖止血之功。

[1] 夏 融.朱南孫教授治療月經病經驗[J].山西中醫,1998,14(4):2-5.

[2] 王聯慶,高 陽,徐建華.月經病調沖任從肝脾腎辯治體會[J].陜西中醫,2004,25(1):94-95.

[3] 北京中醫醫院.劉奉五婦科經驗[M].北京:人民衛生出版社,2006:18-20.

[4] 葉一萍,吳紅衛.病在沖任督帶,治在肝腎氣血[J].浙江中醫藥大學學報,2007,31(3):279-280.

[5] 王 琪.沖盛任通與月經探析[J].遼寧中醫雜志,2004,31(10):825.

[6] 張海瑩.從肝論治月經病[J].長春中醫藥大學學報,2007,23(1):33.

[7] 鄭啟友,張雷風,劉翠華.沖任新見[J].光明中醫,1999,14(80):7-9.

[8] 周永秀.淺談脾胃與五臟,沖任的關系及治療法則[J].河北中西醫結合雜志,1995,4(2):84.

[9] 高 陽.功能性子宮出血證治體會[J].陜西中醫,2003,24(8):766-767.

[10] 段祖珍.《婦人大全良方》論治特點探析[J].湖南中醫學院學報,2004,24(2):31.

[11] 潘扣英.張述黃治療崩漏經驗[J].山東中醫雜志,1999,18(5):222-223.