產科急腹癥腹部卒中三例的診治體會

陳小菊

(海南省人民醫院產科，海南 海口 570311)

產科急腹癥腹部卒中三例的診治體會

陳小菊

(海南省人民醫院產科，海南 海口 570311)

產科；腹部卒中；特征；診治

腹部卒中是指腹腔內或腹膜后血管自發性破裂，導致腹內出血，以驟然發作的腹痛和低血容量性休克癥狀為主要表現的一種急腹癥[1-2]，是一種罕見的急腹癥，其術前診斷困難，常因延誤治療而影響患者愈后。現結合我科10年來收治的3例腹部卒中病例，復習國內外資料，就其病因、臨床特點、診斷及治療進行探討。

1 臨床資料

病例一：患者37歲，孕4產2。因停經“30周+3，頭痛1月余，抽搐10次”于1998年7月27日16點45分急診入院。既往無高血壓或腎病史。身體檢查：體溫38℃，脈搏130次，血壓為165/98 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，神志不清，腹部移動性濁音可疑，雙下肢輕度水腫。產科檢查：宮高22 cm，未聞及胎心音。B超提示宮內妊娠31周，少量腹水。實驗室檢查：白細胞1 217×109/L，血紅蛋白122 g/L，凝血酶在時間1 718 s(對照1 410 s)，纖維蛋白原1127 g/L；尿蛋白(+)。入院診斷：(1)宮內妊娠30周+3，產前子癇；(2)死胎；(3)IDC。入院后給予硫酸鎂解痙，安定及冬眠合劑鎮靜降壓，肝素抗凝，抗生素預防感染等治療。入院后19 h血壓112/37 mmHg，脈搏140次/min，考慮DIC所致休克，輸新鮮血800 ml，血壓回升至150/105 mmHg，隨后腹部逐漸隆起，伴腹痛，移動性濁音陽性，B超檢查顯示腹腔內大量腹水，血紅蛋白為8 112 g/L，結合臨床表現，考慮為腹腔內出血。于入院后28 h行腹腔穿刺術，抽出不凝固暗紅色血8 ml。行剖腹探查術及剖宮取胎術，術中見腹腔內積血3 000 ml，其中血塊500 ml，積在脾窩處，在脾結腸韌帶處有一小裂傷，附有凝血塊，未見活動性出血，予以縫扎。術后診斷：(1)宮內妊娠30周+3，產前子癇；(2)死胎；(3)DIC；(4)腹部卒中。經輸血、輸血小板、肝素治療后，患者生命體征及凝血指標恢復正常，痊愈出院。

病例二：患者25歲，因“雙下肢浮腫，氣促2個月”于2002年7月18日收入心內科治療。患者于7月17日因“孕足月、重度妊高癥”在當地醫院行剖宮產術，術程順利。于7月18日出現腹脹、氣促加重到我院就診，診斷為：心功能不全，低蛋白血癥，電解質紊亂，剖宮產術后，收入我院。入院查體T 36.5℃，P100次/分，R 20次/min，BP 161/84 mmHg，急性病容，中度貧血貌，腹部隆起，明顯壓痛、反跳痛，移動性濁音(+)。經全院會診后，于7月22日轉入我科。血紅蛋白92 g/L，DIC全套正常，尿蛋白(+++)。7月23日患者腹脹明顯，B超提示腹腔內大量積液，腹腔穿刺抽出250 ml鮮紅色血水，血紅蛋白77 g/L，DIC全套正常，考慮血色素下降，有血性腹水，腹腔內出血，急行剖腹探查術，術中見腹腔內血性腹水1 500 ml，子宮、雙附件未見明顯出血點，左卵巢、輸卵管粘連，有一積血塊，約4 cm×3 cm大小，清除后未見明顯出血，請外科探查大網膜、腸管、肝、膽、脾等未見活動性出血，術后留置腹腔引流管一條，術后轉ICU觀察治療，予鎮靜、降壓，糾正貧血、低蛋白血癥等治療。7月26日轉入我科，7月27日患者病情再次加重，出現胸水、腹水、呼吸困難，相關化驗提示：低蛋白血癥、貧血，后因“心功能不全”，“心源性哮喘”以及“多器官功能衰竭”，病情危重，建議再轉回ICU治療，患者因家庭經濟困難堅決要出院(自動出院)。

病例三：患者23歲，“剖宮產術后反復抽搐2次”于2002年9月17日4點30分急診轉入我院。患者9月16日孕足月、雙胎，產前子癇在當地醫院急診行剖宮產，術程順利，術后患者抽搐2次，出現昏睡、高熱，T 39℃，BP 190/110 mmHg急診轉入我院。轉入時，T 38.5℃，P 80次/min，R 17次/min，BP 154/103 mmHg，昏睡狀態，瞳孔等大等圓，心肺聽診無異常，腹部不脹，切口敷料少許滲血，宮底臍下一指，惡露血性，量少。實驗室檢查：白細胞1 427×109/L，血紅蛋白130 g/L；DIC全套正常，尿蛋白(+++)。診斷為“孕足月雙胎，產前、產前產后子癇”。繼續解痙、鎮靜、降壓治療。入院后第5天，9月21日中午12∶00患者出現全身乏力，呼吸困難，精神差，血壓明顯下降，BP115～ 114/(70～90)mmHg，P 110次/min，R 37次/min，面色蒼白，重度貧血貌，呼吸急促，腹部隆起，移動性濁音(+)。急查血紅蛋白56 g/L；DIC全套正常，B超提示腹腔內大量積液，腹腔穿刺抽出不凝血5 ml，考慮腹腔內出血原因待查，急診行剖腹探查術。腹腔內積暗紅色血水約3 000 ml，血塊約1 000 ml，子宮體硬，子宮切口愈合好，雙附件外觀正常。請外科上臺探查，肝、膽、脾、腸管、大網膜等處，未見明顯出血點。考慮“腹部卒中”,吸凈盆腹腔內血液后，留置腹腔、盆腔引流管各一條。術中輸血1 200 ml，術后轉ICU治療。監測生命體征，血紅蛋白126 g/L，DIC全套正常。術后2 d轉回我科，轉入我科后血壓穩定、傷口愈合好。于10月5日痊愈出院。

2 討論

2.1 發病原因 腹部卒中是急腹外科罕見的嚴重的疾病，病死率高，有報告達29%[3]。其病因尚不清，可能與高血壓、動脈硬化、腹腔壁血管發育異常及妊娠有關[4]。另外妊娠產褥期內分泌的變化，造成某些婦女血管壁的變化，如勞累、分娩，腹壓增高時發生破裂。有文獻報道，炎癥亦也可引起腹部卒中。此病常見于妊娠與產褥期婦女，文獻報道[5]，60%的病例為妊娠期婦女，本病可發生于早孕、中孕、晚孕以及產后3周內的任何時間[6]。破裂血管主要是腹腔的靜脈系統和充血器官，如脾靜脈、子宮卵巢靜脈系統、盆腔靜脈及曲張靜脈。本組資料中1例為重度子癇前期，2例為子癇患者，遂高血壓及動脈粥樣硬化是腹部卒中的一個重要基礎。

2.2 臨床表現 腹部卒中發病急驟、兇險，缺乏特異性的臨床表現。主要表現為腹痛和腹腔內出血所導致的休克癥狀。病情的嚴重性與破裂血管的管徑、裂口大小和部位有關。1960年Blumenstock等[7]根據腹部卒中的特點，將其分為3期：①早期，有與出血同時出現的腹痛癥狀，由于出血量不多，休克癥狀較微，脈搏快，血壓及紅細胞壓積無明顯變化，可能是腹膜或系膜間暫時性填塞之故；②潛伏期，從幾小時到幾天甚至數周不等，臨床表現為暫時穩定；③末期，腹痛突然急劇，腹腔大量出血，如搶救不及時，患者很快死亡。但往往在臨床觀察中，常難以判斷是哪一期，且對本病難以早期診斷，常延誤患者病情。

2.3 診斷及治療 腹部卒中非手術治療的死亡率為100%，手術治療的死亡率為10%～30%。本病臨床表現多種性，診斷無特異性，遂在臨床治療中對有高危因素的患者，應嚴密監測生命體征、血常規、DIC等相關的檢測，對有突發、嚴重腹痛及休克癥狀的患者應考慮本病。如移動性濁音(+)，B超提示腹腔大量腹水，應立即行腹腔穿刺術，以明確腹水的性狀。如考慮“腹部卒中”，立即行剖腹探查術，術中盡可能找到出血點，予以徹底結扎或病灶切除術，未找到出血點的，應放置引流管，以觀察引流液的量或性狀，術后觀察有無繼續出血。本組資料中，3例均有高血壓病史，均以腹痛、腹脹為首發癥狀，繼而休克癥狀，行剖腹探查術，術中均未見明顯出血點。但本病發病急驟、兇險，本組3例中1例術后出現多器官功能衰竭，病情危重，放棄治療，自動出院。又因本病因缺乏特異的臨床表現、診斷手段，醫生缺乏對本病的高度認識，誤診率高。本組資料中，第1例延誤9 h才行剖腹探查術，第2例宮產術后第1天出現腹脹、氣促，誤診為“心功能不全”收入心內科治療，后轉入我科確診“腹部卒中”，延誤診斷時機及治療時機，術后患者多器官功能衰竭，放棄治療，危害嚴重。產科醫師在臨床中應加強對本病的認識，提高術前的診斷率，予以及時的治療，解決患者的病痛。

本病目前的治療方法以手術為主。國內有報道如病情允許，可行腹腔增強CT掃描和血管造影，發現破裂血管可行介入檢查治療，國內有1例成功報道[8]。所以，除提高醫師本身的診斷水平外，介入栓塞治療亦是腹部卒中的診斷治療的新方向。

[1]曾憲九,吳蔚然,魯澤清,等.克氏外科學[M].北京∶人民衛生出版社,1993∶1025-1030.

[2]夏穗生.現代腹部急診外科學[M].武漢∶湖北科技出版社,2000∶530-532.

[3]陸鴻鐘,程超鵬.自發性腸原膜血管破裂癥[J].中華外科雜志, 1956,4(3)∶283-285.

[4]吳凌云.腹部卒中[J].普外臨床,1990,5(6)∶340-341.

[5]于忠芹,侯 勇.足月妊娠左側盆壁靜脈叢破裂致腹膜外及陰道血壁廣泛血腫一例[J].中華婦產科雜志,1999,34(6)∶350.

[6]馬 俊,魏 煒,林 豐.腹部卒中的診斷和治療[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(5)∶619-622.

[7] Blumenstock DA,Jaretzki A.The surgicalsignificanceof spontaneous intra-abdominal hemorrhage[J].Surg Clin North Am, 1960,40(8)∶917-931.

[8]陳光鋒,李 群.介入血管造影診斷及治療自發性腹部卒中(附1例報告)[J].現代醫用影像學,1998∶7(4)∶161.

R714

A

1003—6350(2011)14—134—02

陳小菊（1972—），女，海南省東方市人，副主任醫師，碩士。

2011-03-27）

·短篇報道·