心臟體外循環手術后延遲關胸的護理

許 麗

部分重癥心臟病體外循環手術患者由于體外循環及手術時間長，術后易出現心肌水腫、循環狀態不穩定、難止性出血等相關并發癥，導致術后無法立即關胸［1］。延遲關胸可避免胸骨對心臟的壓迫，減輕心臟負擔，且便于搶救及止血，改善患者的血流動力學不穩定狀態，提高重癥心臟術后患者早期存活率［2］。我科自2008年1月～2010年1月共施行350余例體外循環心臟手術，其中3例由于出現上述并發癥致延遲關胸，現將有關護理經驗報道如下。

1 臨床資料

本組患者3例，男1例，女2例。年齡分別為1歲、54歲、62歲。手術分別為:法洛氏四聯癥、冠狀動脈搭橋術+主動脈瓣置換術、冠狀動脈搭橋術+二尖瓣置換術。均采用直接縫合皮膚(未關閉胸骨)或Gore－tex補片加寬皮膚切口。所有患者均以3 M含碘手術貼膜封閉胸部創口后回心臟ICU。延遲關胸時間3～5 d，平均4 d。2例痊愈出院，1例死亡。

2 護理

2.1 循環系統的觀察和護理 由于患者有嚴重心肌水腫及創面廣泛滲血，因此應特別注意低心排綜合征及心包填塞的觀察及護理。護理中應嚴密監測生命體征及血流動力學變化，密切注意血壓、中心靜脈壓、尿量、末梢循環、胸腔引流液的變化。遵醫囑及時準確應用血管活性藥物及補充血容量，觀察尿量，保證血管活性藥物輸入通暢，嚴防延長管受壓、折疊。對血管活性藥物依賴性強的患者，更換藥物時動作敏捷，應泵對泵更換，更換前后觀察血壓波動情況。注意觀察胸腔出血的速度、量及性質，如出血由鮮紅色轉為淡紅色及突然減少應警惕血凝塊填塞心包，做好緊急開胸準備，在出血量多時要保持胸腔引流管通暢，勤擠壓引流管，每小時記錄引流量1次。在術后早期循環狀態不穩定時，給予充分的鎮靜，應用鎮靜劑時嚴密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化。

2.2 呼吸系統的觀察和護理 延遲關胸患者因胸廓順應性降低，平均氣道壓力和氣道峰壓顯著上升［3］，氣道壓力過高可引起心臟向切口外膨出而造成意外［4］。機械輔助通氣，原則上選擇相對較大的潮氣量和較快的通氣頻率。由于胸骨未閉合，禁止翻身及胸部物理治療，加之使用呼吸機和體外循環等因素，易發生肺炎、肺不張等并發癥。因此應密切觀察患者雙肺痰鳴音、痰液黏稠度、氣道壓力、咳嗽等情況，做到準確觀察，適時吸痰［5］。吸痰時動作宜輕柔、快速，避免因刺激引起嗆咳，造成胸腔內壓力增高。嚴格掌握正確的吸痰方法和技巧，吸痰前后給予100%O2吸入3min，在無負壓情況下將吸痰管插入氣管插管，用旋轉手法邊吸邊退，一次吸痰時間控制在5～8 s。其次做好呼吸道濕化，防止氣道水分丟失過多導致分泌物黏稠和排出障礙［6］;呼吸機濕化器內加入蒸餾水。同時密切注意濕化效果，當分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，沒有結痂或黏液塊咳出，說明濕化效果滿意;反之，則需加強濕化;但一旦痰液過分稀薄，而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，需經常吸痰，提示濕化過度，則予適當減少濕化量。并且加強對下呼吸道分泌物的細菌監測，根據結果準確及時使用抗菌藥物。

2.3 預防感染 術后延遲關胸，胸骨開放僅皮膚直接縫合或滌綸材料外縫，并且患者術后抵抗力降低，細菌可經表皮引起縱隔感染，因此切口的隔離護理尤為重要。本組患者均采用含碘敷料及3 M含碘手術貼膜密封胸部創口，貼膜范圍上至鎖骨、下至腹部、兩側至腋中線，在醫用薄膜上再蓋一層無菌巾，與被服隔開，保持無菌巾清潔、干燥。接觸患者前后嚴格洗手、戴口罩帽子，嚴格執行無菌操作及消毒隔離制度，醫護人員進入ICU需更換衣物和鞋，謝絕探視，減少人員流動。保持切口貼膜與皮膚間的密閉性，觀察切口滲液及滲血的情況。二次關胸結束后密切觀察切口愈合狀況、有無異常分泌物等，本組l例關胸術后出現切口感染情況。

2.4 管道的觀察和護理 因患者病情較重，術后血管內各種監測管道及引流管道眾多，應嚴格做好標記。保證各管道標識清晰、連接緊密、固定妥當、保持通暢，每班交接班。靜脈測壓通路與輸液通路嚴格區分，擴血管藥與收縮血管藥分開，醒目標記。各種動靜脈置管均采用透明敷貼固定，以便觀察置管局部情況，每天更換動靜脈置管敷貼，有污染時隨時更換。妥善固定胃管、尿管及心包、縱隔引流管，并注意引流胃液、尿液及胸液情況，及時發現病情變化，并協助醫師處理。病情穩定后及時拔除各類管道，以防侵入性感染。做好口腔護理及會陰護理，2次/d。

2.5 預防壓瘡 因延遲關胸患者需取平臥位，且禁止翻身，因此應加強基礎護理，避免壓瘡發生。保持床單元整潔、干燥，應用氣墊床，保護患者受壓部位皮膚，局部按摩熱敷，胸部兩側覆蓋消毒棉墊，以便隨時吸附手術切口流出的滲液，避免污染背部皮膚。雙足跟墊海綿腳圈，以減輕局部皮膚受壓。做好患者臀部等皮膚皺褶處的清潔護理，保持患者皮膚清潔、干燥。

2.6 營養支持 早期進行腸內營養有利于患者腸道正常菌群的建立，恢復腸道功能，發揮胃腸黏膜的天然屏障作用［7］。術后由于能量儲備低，加上機械通氣過程中高分解狀態，引起包括呼吸在內的肌肉消耗，進而引起不同程度的呼吸功能不全、撤機困難，而靜脈營養存在較多的副作用，因此術后應早期給予部分腸內營養，并盡快轉為全腸內營養，以改善機體的營養狀況，促進切口愈合和病情恢復。

3 小結

延遲關胸對維持重癥心臟術后患者的血流動力學穩定起到了非常重要的作用，是提高術后早期生存率的有效方法。術后做好對循環、呼吸系統及各種管道的觀察和護理，預防感染，同時加強基礎護理及支持治療，可有效預防和減少并發癥的發生，提高搶救成功率。

［1］鮑向英，章云梯.7例復雜型心臟直視手術后延遲關胸患者的監護［J］.中華護理雜志，2008，43(10):894－895.

［2］劉曉波.先天性心臟病患兒體外循環手術延遲關胸的護理［J］.護理學報，2009，16(8):43－44.

［3］McElhinney DB，Reddy VM，Parry AJ.et al.Management and outcomes of delayed sternal closure after cardiac surgery in neonates and infants［J］.Crit Care Med，2000，28:1180－1184.

［4］駱福秀.嬰幼兒心臟術后延遲關胸的護理［J］.全科護理，2009，7(3):708－709.

［5］范長在，秦 偉.開胸術后并發呼吸窘迫綜合征機械通氣患者的氣道監護［J］.中華護理雜志，2006，41(7):604－605.

［6］李 俊，傅麗娟.先天性心臟病術后呼吸機相關性肺炎影響因素分析［J］.上海護理，2009，9(2):15－17.

［7］劉淑娟，范 媛.嬰幼兒先天性心臟病術后胃腸營養的應用與護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(24):59－60.