6例食管癌術后吻合口瘺患者的護理體會

劉 蕓

食管癌是威脅人類健康和生命的一種疾病，以進行性吞咽困難為典型的臨床癥狀［1］。我國食管癌的發病率目前居世界第一位［2］。胸內吻合口瘺是食管癌手術后極為嚴重的并發癥，死亡率高達50%［3］。據國內外文獻統計，其發生率為3%～5%［4］。根據資料顯示［5］，手術后3 d內出現的早期瘺多與吻合技術及手術中操作失誤有關。寵烈文等［6］報道，食管癌根治術中應用吻合器術后吻合口瘺發生率為2.7%，低于手工縫合及文獻報道的平均水平。我科2005年7月～2010年3月間共手術治療食管癌610例，其中有590例行食管癌根治術，另有20例僅探查或僅行姑息術，經采用吻合器進行機械吻合后，吻合口瘺發生率大大降低。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

在610例食管癌根治術患者中，發生吻合口瘺6例，均為男性，年齡40～75歲，平均61.5歲。吻合口瘺發生于術后2～7 d。經及時的治療與護理后除1例并發胸腔內感染、大血管破裂死亡外，2例治療后痊愈出院，3例好轉出院。

2 護理體會

2.1 嚴密觀察病情變化 手術后除了觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化外，更要嚴密關注食管癌術后患者血氧飽和度的變化及有無胸內劇痛、呼吸困難、高熱和胸管引流液的量、性狀、顏色等的變化，警惕有無吻合口瘺的發生。如果患者出現呼吸困難、發熱、胸內劇痛及胸液混濁等異常臨床表現時，要立即報告醫師及時處理，以爭取得到較好的預后。本組6例患者均出現不同程度的發熱(38.1～39.2℃)，持續3～7 d，伴有不同程度的胸悶、氣促和胸內劇痛。有2例出現呼吸困難，呼吸約24～30次/min，血氧飽和度89%～91%，經采用廣譜有效的抗菌藥物、雙鼻導管吸氧、充分止痛的情況下，協助有效地排痰及物理降溫后癥狀得到不同程度的緩解與好轉。

2.2 預防肺部并發癥 肺部并發癥造成的術后低氧血癥和低血壓，除直接造成吻合口缺血缺氧外還刺激可溶性炎癥介質釋放，使吻合口處創傷修復的功能受損，導致吻合口瘺的發生［5］。故減少術后肺部并發癥對于防止吻合口瘺也有重要意義。食管癌術后由于手術創傷、切口疼痛、虛弱等因素使患者不敢咳嗽及咳痰無力，所以我們常規術后第1 d在充分的藥物止痛下每1～2 h協助患者翻身拍背1次，同時鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽咳痰。每天2次用生理鹽水4 ml加沐舒坦30 mg氧氣霧化吸入，協助患者有效排痰;術后3～4 d教會患者縮唇呼吸和腹式呼吸，并指導循序漸進地下床活動，預防肺部并發癥的發生。如果患者痰多咳痰無力并出現呼吸淺快、發紺等痰阻塞現象時應及時吸痰，必要時氣管切開吸痰，保持呼吸道通暢。本組病例未出現此并發癥。

2.3 禁食護理 發生吻合口瘺后，囑患者立即禁食禁飲直到吻合口瘺愈合，并向患者及家屬詳細講解禁食的目的和意義以取得患者和家屬的配合。禁食后除常規每天2次口腔護理外，還指導患者每日用溫開水和生理鹽水交替漱口，漱口后不可將口水下咽以免引起吻合口感染。保持口腔清潔，防止二重感染的發生。

2.4 胃腸減壓的護理 發生吻合口瘺后，除了保持胃腸減壓管固定通暢外還應嚴密觀察引流液的量、形狀、顏色并準確記錄。若引流出大量鮮血或血性液患者伴有血壓下降、煩躁、心率增快及尿量減少等考慮吻合口出血，立即報告醫師處理。術后常規每天2次用生理鹽水20 ml緩慢從胃管注入后回抽以保持胃腸減壓管的通暢，保證有效的引流。

2.5 胸腔閉式引流的護理 當患者發生吻合口瘺后除了做好胸管的常規護理外更要注意觀察胸管引流液的顏色、性狀及量的變化。因為吻合口瘺后胸管引流液為食物殘渣，較混濁黏稠，故經常引流不暢。配合醫師每日用溫生理鹽水500 ml加0.5%甲硝唑100 ml行胸腔沖洗1～2次，保持引流通暢;沖洗前幫助患者取舒適的半臥位并向患者及家屬講解沖洗的目的和意義;沖洗時密切觀察患者的呼吸頻率，協助患者拍背，鼓勵患者做深呼吸及有效咳嗽咳痰，以有利于胸腔內液體的排出從而保證充分有效的引流防止胸腔內的感染。本組1例患者出現胸腔內感染導致大血管破裂大出血死亡。

2.6 營養支持的護理 食管癌術后患者的營養支持至關重要。有報道［6］食管癌術后患者門靜脈血流量和流速減少，導致術后重建消化道發生靜脈淤血，可能造成吻合口瘺。因此術后常規放置中心靜脈導管。吻合口瘺發生后，立即配制高營養液3 000 ml于中心靜脈導管24 h內緩慢滴入，滴注過程中嚴密觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹腹瀉等不適。嚴格無菌操作，做好中心靜脈導管的護理。不過胃腸外營養價格較昂貴且比較容易發生并發癥，故6例食管癌術后患者在發生吻合口瘺行TPN 4～7 d后送手術室行空腸造瘺術。術后2～3 d開始給予胃腸內營養行空腸造瘺管內管飼療法。管飼第1 d給予溫生理鹽水50 ml/次緩慢滴入，24 h總量控制在400 ml以內;24 h后根據患者適應情況逐漸給予米湯、魚湯、果汁、菜汁、瑞素、牛奶等營養食物。管飼前后均用溫開水30～50 ml沖洗管道。管飼前后1 h內幫助患者取頭高斜坡臥位，管飼時采用少量多餐、分次灌注的方式，管飼時同樣要注意觀察患者有無腹脹腹瀉等現象。每次管飼完畢，造瘺管末端用消毒紗布反折包扎兩層后用橡皮筋夾緊，管飼用的注射器放置要保持清潔干燥。

2.7 鎮痛護理 食管癌術后吻合口瘺患者除了手術切口疼痛外還出現胸內劇痛，軀體承受著巨大的痛苦，術后的鎮痛及護理尤為重要。術后均應用生理鹽水50 ml加芬太尼0.1 g、鹽酸曲馬多300 mg注射泵2～3 ml/h靜脈注入，根據患者的疼痛程度隨時調整劑量。應用此類鎮痛藥時注意觀察患者是否出現惡心嘔吐的現象。本組1例患者出現惡心嘔吐后及時報告醫師加強止嘔治療后惡心嘔吐現象明顯好轉。有作者認為［7］硬膜外止痛法是術后最理想的鎮痛方法。

2.8 心理護理 癌癥患者本身就心理極其痛苦，手術后出現并發癥擔心其預后情緒更加低落。有2例患者表現淡漠，寡言少語，有2例患者不停向家屬交代后事，有1例患者家屬擬放棄治療。針對這些心理狀態，護士一方面要耐心傾聽患者的感受，針對患者的心理問題采取相應的護理措施，以自己良好的語言，高度的責任心，精湛的技術取得患者的信任;還應主動關心同情患者，態度要和藹，言語要溫柔，理解他們的痛苦;另一方面通過細節、用心、悟性、微笑等服務實現人性化護理，體現對患者的關愛與尊重;將良好的信息和疾病相關知識告知患者及家屬，注意盡可能地充分發揮家屬這個社會支持系統的作用，增強患者信心，消除患者的緊張、焦慮、恐懼心理，使之積極配合治療，以利于疾病的好轉與康復。

3 小結

吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥，是造成患者死亡的主要原因［8］。術后早期診斷和及時治療是降低吻合口瘺病死率的關鍵［9］。護理上通過密切觀察患者的病情變化，加強呼吸道管理、各種管道的護理及精心做好營養支持護理等方法，以患者為中心實施專業化護理和人性化護理，消除患者焦慮、恐懼的心理，并通過充分發揮家屬社會支持系統的作用，增強患者戰勝疾病的信心，提高了患者生存質量且取得了較好的臨床效果。

［1］李 凱，鄒華偉.消癌平聯合治療晚期食管癌的臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(16):1272.

［2］王啟鳴，馬智勇，朱 輝，等.食管鱗癌的年齡分布與性激素受體表達變化的相關研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15(17):1310.

［3］曹偉新主編.外科護理學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2002:422.

［4］任光國，周允中主編.胸外科手術并發癥的預防和治療［M］.北京:人民衛生出版社，2004:358，153.

［5］于長海，孫玉鄂.經胸食管頸部機械吻合在食管癌手術中的應用［J］.中華胸心血管外科雜志，2000，16(2):114－115.

［6］寵烈文，姚亞其，陳志明，等.食管賁門癌切除術后管狀吻合器重建食管300例［J］.復旦學報(醫學版)，2003，30(1):47－48.

［7］Michelet P，Djourno XB，Roch A，et al.Perioperative risk factors for anastomotic leakafe esophagectomy:influence of thoracic epidural analgesia［J］.Chest，2005，128(5):3461－3466.

［8］Sarli D，Bona D，Abraham M，et al.Conservative and surgical treatment of esophago－gastric anastomotic leaks［J］.Ann Ital Chir，2006，77(5):391－396.

［9］邵令方，高宗人，衛功銓，等.食管癌和賁門癌外科治療進展9107 資料分析［J］.中華胸心血管外科雜志，1994，10(1):41.