70例經頸靜脈肝內門體靜脈分流術病人的護理

晏中錦

肝硬化門脈高壓癥易引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，是危及病人生命的常見危急重癥之一，急性出血時死亡率高達40% ～50%［1］。我科于2003年5月 ～2009年12月對70例晚期肝硬化病人施行了經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPSS)，并進行了有針對性的護理措施，70例病人均圓滿完成了TIPSS，整個手術過程順利，病人痊愈出院。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組70例，男45例，女25例。年齡32～73歲，平均(47±4)歲。病程3～21個月。肝炎后肝硬化58例，酒精性肝硬化8例，不明原因肝硬化4例。經超聲、放射影像學、胃鏡檢查證實患門脈高壓、食管胃底靜脈曲張，曾多次發生食管靜脈破裂大出血，待病人病情穩定后，遂行擇期TIPSS治療。術后結果顯示，治愈率86.7%，好轉率13.3%，有效率100%。

1.2 TIPSS治療 病人平臥于DSA檢查床上，常規消毒，局麻成功后，穿刺右側股動脈，成功后送入導絲，引入導管至腸系膜上動脈，再穿刺右側頸內靜脈，成功后送入導絲，用12 F擴張鞘擴張局部皮膚及血管鞘，沿導絲送入Rups 100穿刺系統至肝右靜脈，行正側位腸系膜上動脈間接門靜脈造影，根據造影對端標記，用Rups 100穿刺系統穿刺門靜脈左支，成功后測門靜脈壓力。送入導絲至門靜脈，交換5 F豬尾導管至門脈行門脈造影。交換球囊導管行分流道擴張，送入支架釋放系統，精確定位后釋放，再次造影顯示支架內血流通暢，并進行胃冠狀靜脈栓塞后測門靜脈壓力［2］。術后局部壓迫止血至不出血為止。

2 護理配合

2.1 術前準備 Rups 100穿刺系統，超滑、超硬導絲，穿刺針、擴張鞘導管。

2.2 飲食護理 術前給予高糖、高維生素、低脂、易消化飲食，避免粗纖維及辛辣刺激性食物，如竹筍、芹菜、花生、核桃、辣椒等，囑病人戒煙、禁酒。對食欲特差者，醫護人員應與病人及家屬共同制定病人適宜的食譜，必要時(一般為術前3～7 d)靜脈滴注葡萄糖、支鏈氨基酸等，以確保病人獲得足夠營養［3］。

2.3 評估病情 協助主管醫師為待手術病人完善相關實驗室檢查，常規做心電圖、B超、CT檢查，全面了解病人門靜脈走形位置和全身情況，以確定穿刺部位。護士接收病人后，給予靜脈輸液、低流量吸氧、心電監護;監測并記錄血壓、脈率、心律等生命體征狀況;合血，與檢驗科血庫聯系準備好4～8 U濃縮紅細胞液、400～800 ml血漿。簽具手術知情同意書及輸血同意書等。

2.4 心理護理 主動關心病人，耐心細致地做好解釋工作，讓病人對自己的疾病能全面正確認識。向病人介紹該項技術的操作過程、目的、方法、安全性及注意事項以及手術醫師特點，耐心解答病人提出的各種疑難問題，安慰鼓勵病人，盡量消除其焦慮和恐懼心理，取得病人信任，讓病人積極主動地配合手術。

2.5 術中配合 做好頸部、腹股溝及會陰部的備皮工作。教會病人做好呼吸訓練，因為腹腔臟器隨著呼吸運動可有不同程度的移動，在手術操作中可能會造成一定的影響，嚴重者將引起術中并發癥，故要向病人講明自肝靜脈向門靜脈穿刺時，病人應吸氣后屏氣不動，這樣手術醫師進針容易成功［4］。安置病人仰臥于DSA檢查床上，吸氧2～3 L/min，心電監護，建立有效的靜脈通道，準備好急救物品及藥品，手術過程中適時告知病人手術進展情況。

2.6 術后一般護理 手術結束后，整理好病人衣褲，維護其尊嚴。詢問病人感受，總結操作經驗。主動關心并詢問病人有無不適，認真聽取病人主訴，如有異常，及時報告醫師，積極配合處理。同時告知病人手術后注意事項，解答病人及家屬的各種疑問。護送病人到ICU病房。

2.7 并發癥的護理

2.7.1 抗凝 嚴格遵照醫囑，掌握抗凝藥物使用劑量和方法。注意觀察病人有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻衄、便血等。避免接觸利器，靜脈穿刺時注意保護血管。條件允許的情況下，采用深靜脈留置或一般的靜脈留置針，以減少靜脈穿刺的次數及頻率。注射時注意按壓時間稍長，以預防局部出血或形成血腫。本組有4例病人分別于術后3個月及1年半發生分流通道狹窄堵塞，遂再次施行介入處理后復通。2.7.2 肝性腦病 肝性腦病是TIPSS術后主要并發癥，其發生率為3% ～10%［5］。術后需密切觀察病人意識狀態(如性格和行為失常、煩躁、嗜睡等)，配合做好血氨、肝腎功能監測，保持大便通暢，記錄24 h出入量。肝功能不正常者應嚴格控制蛋白質飲食，對消化道出血的病人可口服乳果糖等，以及時清除腸道內積血和細菌。本組有4例病人術后出現血氨明顯增高，經護肝、降氨治療后恢復正常。

2.7.3 再發消化道出血 消化道出血再發生率為6%［6］。密切觀察病人有無嘔血、黑便、腹脹、血壓下降、心率加快等情況。本組4例術后半個月再發消化道出血，經內科保肝、止血治療后病情完全得已控制。

2.7.4 感染 術后常規使用抗生素3～5 d，密切觀察病人有無腹痛、腹脹、咳嗽及發熱等癥狀。病室用乳酸熏蒸，通風后紫外線照射1 h，調節好溫濕度。保持病人皮膚清潔干燥，預防壓瘡。穿刺點常規切口換藥，預防切口感染。本組病人術后常規抗生素治療后，未見感染征象。

2.7.5 肝損害致黃疸 由于分流術后肝血流量減少，使肝功能損害加重或膽管、膽囊損傷，膽汁排泄不暢均可引起黃疸。應觀察病人術后皮膚、鞏膜顏色，監測血膽紅素水平。

2.8 出院指導

出院時應做好出院宣教，向病人講明必須定期來院(每3個月1次)復查，在飲食上應攝入高糖、高維生素、低脂、易消化飲食，蛋白質的攝入應從少量開始逐漸增加攝入量。指導病人養成良好的生活習慣，適當進行體育鍛煉，充分休息，合理膳食，保持大便通暢;預防感冒，避免腹壓升高因素，如用力咳嗽、屏氣等;注意觀察大便顏色及性狀，如出現上腹部不適、嘔血或黑便等情況應及時就診。

3 討論

經頸靜脈肝內門體分流術，對降低門脈壓力，防止食管及胃底靜脈曲張破裂出血的效果確切、可靠。其優點有:(1)創傷小，降低門靜脈壓力的效果確切，止血效果明顯。(2)可以根據不同個體、不同情況選用不同內徑的支架。(3)TIPSS術后可對不能完全緩解或緩解不顯著的曲張靜脈再行栓塞治療，既分流又斷流，可以增強療效［7］。這在很大程度上改善了肝硬化門脈高壓癥病人的生存率及生活質量。但在圍手術期過程中實施有效的護理干預，如做好病人的心理護理、術中術后護理、并發癥的觀察等，也是手術成功的關鍵，從而達到有效減輕病人病痛，延長其生存期的目的。

［1］ 靳 雁，何創業，牛 靜，等.食管胃底靜脈曲張破裂出血急診行頸靜脈肝內門腔靜脈內分流術的護理［J］.中華護理雜志，2008，43(9):802 －804.

［2］ 劉愛民，張 盛，吳 濤，等.經頸內靜脈肝內門體分流術治療肝硬化食道靜脈曲張出血的研究［J］.重慶醫學，2009，38(17):2211－2212.

［3］ 李曉暉，練賢惠，關淑貞，等.經頸靜脈肝內門體分流術后的護理［J］.護理學雜志，2000，15(4):222 －223.

［4］ 張志敏.經頸靜脈行肝內門體分流術病人的護理［J］.海軍總醫院學報，1997，10(1):56 －57.

［5］ 楊建勇，陳 偉主編.介入放射學臨床實踐［M］.北京:科學出版社，2002:79－166.

［6］ 劉幼方，曾 訊，龍 騰，等.經頸靜脈肝內門體分流術后并發癥的觀察及護理［J］.影像診斷與介入放射學，2006，15(2):96－97.

［7］ 楊建勇，馮敢生，梁惠民，等.TIPS若干問題探討［J］.中華放射學雜志，1997，31(4):301 －302.