女性盆腔器官膨出疾病全盆底修復(fù)重建術(shù)的手術(shù)配合

劉 佳 蔡立春 周演鈴

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，又稱為盆底缺陷或盆底支持組織松弛，表現(xiàn)為子宮、陰道穹窿脫垂等盆底器官膨出(pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等疾病，嚴重影響婦女的工作和社會活動［1］。應(yīng)用網(wǎng)片行盆底重建術(shù)不僅修補了盆底缺陷，而且還實現(xiàn)了盆底結(jié)構(gòu)的重建，具有安全、有效、效果理想、術(shù)后生活質(zhì)量高等特點［2］。我院自2009年8月起采用全盆底修復(fù)重建術(shù)(Prolift)治療女性POP患者25例，取得了滿意的效果，現(xiàn)將有關(guān)手術(shù)護理配合方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月～2010年8月我院收治POP患者25例，女性，年齡59～82歲，平均年齡為70歲。其中9例患者合并有高血壓。術(shù)前診斷為“陰道前后壁脫垂、子宮脫垂III－IV”(根據(jù)1996年美國Bump教授提出并被國際尿控協(xié)會制訂的盆腔臟器脫垂定量分度法［3］)。婦科專科檢查:“外陰:老年性改變;陰道:通暢;宮頸:光滑，用力屏氣后見宮頸及部分宮體脫出于陰道口;宮體:萎縮;附件:雙側(cè)附件未見異常”。行全盆底重建術(shù)，麻醉方式為全身麻醉，平均手術(shù)時間50min。

1.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，臀部突出于床沿，大腿充分外展，平尿道口水平兩側(cè)閉孔窩前內(nèi)側(cè)皮膚分別行4 mm切口(第一穿刺點)，分別向外1cm再向下2cm兩側(cè)皮膚行4 mm切口(第二穿刺點)，導(dǎo)引器從左側(cè)第一穿刺點進針，于恥骨弓下1cm穿過閉孔膜、閉孔內(nèi)肌至陰道旁間隙，推出導(dǎo)引器，置入導(dǎo)絲固定;導(dǎo)引器從左側(cè)第二穿刺點進針，于坐骨棘上1cm穿過閉孔膜、閉孔內(nèi)肌至陰道旁間隙，推出導(dǎo)引器，置入導(dǎo)絲固定;同法穿刺對側(cè);將Prolift網(wǎng)片前后壁交界處剪開，先用前壁網(wǎng)片，左第一、第二穿刺點導(dǎo)管導(dǎo)絲引導(dǎo)，分別牽出前壁左側(cè)前、后固定帶，同法牽出右側(cè)前、后固定帶;適當對稱牽引兩側(cè)固定帶，調(diào)整前壁網(wǎng)片，展平置于膀胱陰道間隙，網(wǎng)片上、下端中點分別用Prolene線縫合固定于膀胱筋膜、宮頸前壁上段;肛門向外3cm再向下3cm兩側(cè)臀部皮膚分別行4 mm切口(第三穿刺點)，導(dǎo)引器由外向內(nèi)上分別從兩側(cè)第三穿刺點進針，穿過骶棘韌帶中段至直腸旁間隙，推出導(dǎo)引器，置入導(dǎo)絲固定;置入Prolift后壁網(wǎng)片，左、右第三穿刺點導(dǎo)管導(dǎo)絲引導(dǎo)，分別牽出后壁左右兩側(cè)固定帶;適當對稱牽引兩側(cè)固定帶，調(diào)整后壁網(wǎng)片，展平置于直腸陰道間隙，網(wǎng)片上、下端中點分別用Prolene線縫合固定于宮頸后壁上段、會陰體。查無出血，2－0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道前、后壁。自上而下，對稱牽引三對固定帶，剪去皮外多余固定帶，宮頸復(fù)位，擴展外陰，調(diào)整網(wǎng)片位置，使無張力。縫合外陰、臀部各穿刺處切口，留置尿管，陰道填塞0.5%碘伏大紗布1塊(第2 d取出)，肛查未及異常。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血20～50 ml，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后無下肢靜脈血栓、網(wǎng)片侵蝕、切口感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，陰道創(chuàng)面如期愈合，術(shù)后盆腔器官脫垂癥狀得以糾正，盆底結(jié)構(gòu)基本正常，無局部疼痛。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 物品準備 手術(shù)室護士根據(jù)手術(shù)需要，準備好所用器械、敷料、體位架等，特別是婦科特殊器械及Prolift網(wǎng)片。

3.1.2 術(shù)前訪視 巡回護士于手術(shù)前1 d到病房了解患者的病情及對手術(shù)的認知情況，簡要介紹手術(shù)室的環(huán)境、麻醉方式及手術(shù)方式，減輕患者對手術(shù)的憂慮和恐懼，增強對手術(shù)的信心，以利于手術(shù)的進行及術(shù)后恢復(fù)。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護士

3.2.1.1 體位安置 根據(jù)手術(shù)操作要求，麻醉后取膀胱截石位，在近髖關(guān)節(jié)平面安置支腿架，根據(jù)患者身高調(diào)整支腿架高度，在擱腿架上加海綿保護患者受壓處皮膚，使患者下肢呈髖關(guān)節(jié)屈曲 90°～100°、外展 45°，膝關(guān)節(jié)彎曲 90°～100°，小腿處于水平或稍向上傾斜［4］。骶尾部用海綿墊抬高5cm，臀部超出手術(shù)臺下沿5cm，雙腿分開的角度為110°～120°，使盆腔充分伸展，保證穿刺定位的正確性，穿刺導(dǎo)針在穿刺過程中能避開閉孔束，避免損傷閉孔的血管神經(jīng)。截石位的擺放要使患者感到舒適，避免腘神經(jīng)血管的損傷和腓總神經(jīng)的損傷［5］。

3.2.1.2 術(shù)中生命體征的觀察 全盆底重建術(shù)老年患者居多，部分患者合并有高血壓，而截石位可使患者體內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血液重新分布，增加靜脈回心血量，出現(xiàn)一過性高血壓，而放平下肢后會出現(xiàn)血壓一過性降低［6］。因此，術(shù)中應(yīng)密切觀察血壓、心率、血氧飽和度等指標，發(fā)現(xiàn)異常情況及時配合麻醉醫(yī)師處理。

3.2.1.3 術(shù)后注意事項 術(shù)后先放平患者一側(cè)下肢，觀察血壓、心率的變化，間隔3min后再放平另一側(cè)下肢，避免循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。據(jù)吳勤等［6］報道，46例截石位手術(shù)后即刻放平下肢時均出現(xiàn)明顯的血壓降低，而采用雙側(cè)下肢分別緩慢放平的方法，可以顯著降低血壓變化幅度。

3.2.2 器械護士 手術(shù)應(yīng)用網(wǎng)片(美國強生公司提供)進行全盆底修復(fù)重建，其術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥有血腫、感染和網(wǎng)片侵蝕。手術(shù)護士術(shù)前必須熟知手術(shù)的過程，了解局部的解剖知識，提前熟悉所需特殊器械的使用方法，以便更好的手術(shù)配合。手術(shù)過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，與醫(yī)師配合默契。使用網(wǎng)片植入時須重新更換手套操作，減少污染途徑。

4 討論

盆底功能障礙性疾病是常見疾病，隨著人類壽命的延長和對生活質(zhì)量要求的提高，盆底缺陷疾病的就診率也在提高［7］。治愈標準已從傳統(tǒng)醫(yī)療觀點的客觀治愈率過渡到兼顧患者術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量的主觀滿意度。全盆底修補術(shù)系統(tǒng)使用的網(wǎng)片，可作為盆底的機械支撐物和填補筋膜缺陷的材料，即能加固薄弱的組織，又能為組織再生提供支撐物，使已經(jīng)松馳下垂或膨出盆底的組織得以支撐修復(fù)［8］。全盆底重建術(shù)不僅從骶棘韌帶和肛提肌腱弓提升并承托盆腔臟器，使其恢復(fù)到正常解剖位置分別糾正盆底不同部位的缺陷，同時還可以對側(cè)壁的結(jié)構(gòu)缺陷進行糾正從而達到整體化治療的目的，亦可在腹壓增大時使陰道閉合而不致直接作用于直腸引起后壁脫垂復(fù)發(fā)［9］，是治療女性嚴重生殖器官脫垂的微創(chuàng)、安全可靠的手術(shù)方法。術(shù)后近期并發(fā)癥少，主要為出血和會陰部或穿刺點疼痛。遠期最常見的并發(fā)癥為網(wǎng)片侵蝕，發(fā)生率為2.3%～12.27%，大部分發(fā)生在術(shù)后6個月以內(nèi)，因此應(yīng)加強隨訪，必要時需要手術(shù)去除部分網(wǎng)片［10］。術(shù)前應(yīng)用雌激素、術(shù)中預(yù)防性給予抗菌藥物可降低網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生率。

5 體會

盆腔臟器脫垂給患者的日常生活造成了極大的不便，但由于患者受傳統(tǒng)思想影響，加之對疾病不了解，常常覺得難以啟齒，拒絕就醫(yī)，這在老年患者表現(xiàn)尤為突出。直至出現(xiàn)尿失禁或排尿困難等尿路梗阻癥狀才就醫(yī)，對手術(shù)治療期望高，加之費用較傳統(tǒng)手術(shù)高，患者表現(xiàn)為失眠、焦慮等緊張心理。針對患者心理特點，給予耐心講解病因、手術(shù)方法和預(yù)后，突出本術(shù)式微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，打消患者顧慮，樹立治療信心。要求手術(shù)室護士除了要有過硬的專業(yè)知識，而且還要掌握一定的心理學(xué)知識及交流溝通技巧，才能更好地滿足患者的心理需求。

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