肺結核合并糖尿病的臨床特點及診治探討

黃明壽 黃春萍 陳郁梅 陳健兒

近年來隨著生活方式與飲食結構的變化，糖尿病的發病率逐年升高，而合并肺結核在臨床工作中越來越常見。兩者相互影響，給臨床診斷和治療帶來一定困難。本文將我科肺結核合并糖尿病患者56例的診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2007年7月至2010年10月收治的肺結核合并糖尿病患者56例，其中男42例，女14例;年齡38～85歲，平均61歲;≤50歲患者15例(26.8%)，＞50歲患者41例(73.2%)。

1.2 診斷標準與分型

1.2.1 糖尿病診斷標準:按照中華醫學會糖尿病學會建議采用的1999年WHO正式頒布的糖尿病診斷新標準:①糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L;②空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L;③OGTT試驗中，2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。空腹指8～14 h內無任何熱量攝入;任意時間指1 d內任何時間，與上次進餐時間及食物攝入量無關;OGTT指以75 g無水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服(如為含1分子水的葡萄糖則為82.5 g)。

1.2.2 結核病診斷標準:根據臨床癥狀、結合胸部X線表現及痰結核菌檢查，其中痰結核菌檢查是確診的主要依據。分類與分型:按照中華醫學會結核病分會1999年修訂的5類結核分類法與分型標準，痰菌涂片在2次以上者判為陽性。

1.3 治療方法 抗結核治療:初治患者以利福平(R)、異煙肼(H)為主，合理選用鏈霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁胺(E)4種藥物聯合化療，方案3HRZS(E)/6-12HRE不固定化療，療程9個月以上。部分復治患者參照既往用藥史，選擇原用之有效或以前未用過的藥物，抗癆方案適當延長。少部分耐藥者選用氧氟沙星片、力克肺疾片、丙硫異煙胺片、利福噴汀膠囊等藥物，療程至少1.5年。

糖尿病治療:采用糖尿病飲食配合適當運動為基礎治療，少數患者應用降糖藥，多數患者住院期間用胰島素治療。治療過程中注意復查血糖，并及時調整胰島素用量。

1.4 療效判斷 觀察患者臨床癥狀的改善。所有患者在治療中定期復查胸部X線片、痰菌，并監測血糖、肝腎功能、血常規等，觀察藥物的療效及不良反應。

2 結果

2.1 臨床表現特點 患者的臨床表現呈多樣化，主要表現: (1)結核病癥狀:咳嗽、咳痰51例，咯血18例，胸悶氣促21例，胸痛8例，發熱19例，盜汗15例，乏力42例。(2)糖尿病癥狀:三多(多飲、多食、多尿)征13例，視物模糊5例。入院時FPG為7.2～23.5 mmol/L，其中FPG＞11.1 mmol/L 27例;餐后2 h血糖9.1～29.3 mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1C)＞8%8例。(3)非特異性癥狀:營養不良26例，消瘦26例，水腫10例，腰痛1例。(4)無明顯癥狀:2例患者無明顯臨床癥狀，為體檢發現。

2.2 診斷結果 56例患者均為繼發型肺結核。肺部病變表現為干酪浸潤灶 45例(80.4%)，病灶有空洞形成 28例(50.0%)，病灶范圍多于2個肺野47例(83.8%)，血行播散型肺結核8例。結核性胸膜炎形成8例，6例單側中量胸腔積液，2例雙側胸腔積液并兩上肺浸潤型病灶，合并腰椎結核1例、結核性腦膜炎1例。初治50例(89.3%)，復治6例(10.7%)，痰結核菌檢查陽性26例(46.4%)。所有患者均符合1999年WHO對糖尿病的診斷標準及分型，且均為2型糖尿病。其中13例患者具有典型“三多一少”癥狀。56例患者中先發現肺結核后再發現糖尿病21例(37.5%)，先發現糖尿病后再發現肺結核30例(53.6%)，同時發現肺結核與糖尿病5例(8.9%)。

2.3 治療效果 整個治療過程中，血糖被控制在理想水平(FBG＜7.8 mmol/L)的48例患者中，肺結核病灶吸收好轉42例(87.5%)，空洞縮小或閉合15例(53.6%)。痰結核菌3個月有17例轉陰，轉陰率65.4%。

而血糖控制不理想的8例患者中，僅有2例病灶吸收好轉，痰結核菌3個月僅有1例轉陰，1例患者1月內死于結核播散并發結核性腦膜炎，2例患者3年內再次復發。

3 討論

目前，我國肺結核疫情下降緩慢，甚至有增長趨勢［1］。近年來隨著人民生活水平的不斷提高，生活方式與飲食結構發生改變，糖尿病的發病率逐年升高，其中2型糖尿病成為糖尿病劇增的主要類型［2］。肺結核和糖尿病均多見于中老年人，兩者合并存在變得越來越常見［3］。

3.1 肺結核合并糖尿病的臨床特點 從本組臨床資料分析，肺結核合并糖尿病的臨床表現呈多樣化，主要特點:(1)多見于中老年人。(2)多數患者為浸潤型肺結核，主要表現為干酪浸潤病灶(80.4%)。(3)結核癥狀較重，50.0%患者出現空洞，83.8%患者的病灶范圍多于2個肺野，并出現血行播散型肺結核、胸腔積液、結核性胸膜炎，甚至合并腰椎結核和結核性腦膜炎。與單純肺結核比較，有病變廣泛、滲出、干酪病灶多、空洞多、痰結核菌檢查陽性比例高、病灶播散多的特點。(4)血糖不易控制。(5)復治患者較多。(6)只有少數患者是同時發現存在肺結核和糖尿病，而大部分患者是一先一后發現肺結核或糖尿病，其中臨床上以糖尿病先于肺結核為主(53.6%)，說明糖尿病對肺結核的影響可能更為重要。

究其原因，肺結核合并糖尿病會造成兩者相互促進、相互影響［4］。(1)糖尿病促進肺結核的發生發展，如血糖控制不好會影響肺結核的治療效果。其原因在于糖尿病患者體內三大代謝紊亂，其中脂肪代謝障礙導致三酰甘油、游離脂肪酸增加，其代謝產物為結核桿菌的繁殖提供了良好的營養環境;蛋白質代謝障礙導致體內蛋白質分解代謝快于合成代謝，免疫球蛋白及補體等生產減少，免疫功能減退，結核桿菌入侵后容易在體內迅速生長繁殖;同時由于謝紊亂，導致呼吸道黏膜上皮完整性受損及纖毛運動能力明顯減退，清除異物、細菌和病毒能力減弱，使結核桿菌容易停留在呼吸道內，增加患結核病的機會。(2)肺結核主要影響糖尿病患者的糖代謝，影響血糖的控制。其中發熱、結核中毒癥狀可導致患者胰腺功能調節障礙，胰島素受體功能降低，抑制胰島分解，促進隱性糖尿病轉化為顯性糖尿病，出現糖尿病［5］，胰島損害的程度與結核病損害的程度成正比。某些抗結核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等對糖代謝或降糖藥有一定影響，可引起肝、腎功能損害，加重糖代謝紊亂［6］。臨床上我們發現只有少數患者是同時出現肺結核和糖尿病，而更多的患者是一先一后出現肺結核或糖尿病，這表明兩者有一個相互影響的過程。臨床上以糖尿病先于肺結核為主(53.6%)，而先發現肺結核后發現糖尿病只占37.5%，說明糖尿病對肺結核的影響可能更為重要。

3.2 肺結核合并糖尿病的診斷體會 本病的診斷并不困難，關鍵是兩病并發時的早期診斷，提高對兩病并存的認識，避免漏診、誤診［7，8］。我們發現肺結核合并糖尿病時，多表現為浸潤型肺結核，與單純肺結核比較，有病變廣泛、滲出、干酪病灶多、空洞多、痰結核菌檢查陽性比例高、病灶播散多的特點，同時起病急、發展快，復發的可能性大，因此，對于浸潤型肺結核、標準抗結核治療效果不佳的肺結核病患者，應警惕并發糖尿病的可能，在肺結核患者中須常規復查尿糖、血糖。

而對于已經診斷糖尿病的患者，如出現呼吸道癥狀或結核中毒癥狀，體重減輕明顯，或血糖控制穩定后在無其他因素影響下卻又突然出現血糖的較大波動時，都應警惕肺結核的發生，應常規行PPD皮試、胸部X線檢查，反復查痰找抗酸桿菌等檢查。本組資料先發現糖尿病后發現肺結核有30例患者(53.6%)，主要是因為患者不夠重視糖尿病治療或經濟原因未正規治療，造成長時間血糖控制不好而促進肺結核的發生。

3.3 肺結核合并糖尿病的治療體會 筆者體會肺結核合并糖尿病的治療關鍵取決于控制血糖，將空腹血糖維持在8.0 mmol/L以下時，抗結核藥物才能發揮良好效果。本組資料中血糖被控制在理想水平的48例患者中，87.5%患者肺結核病灶吸收好轉，空洞縮小或閉合15例(53.6%)，而血糖控制不理想8例患者中，除2例病灶吸收好轉外，其他患者治療效果均不好。如何控制血糖，多數患者首選胰島素，為減少胰島素用量和低血糖反應減少對心血管危險因素，可將胰島素與二甲雙胍聯合使用，原因在于抗結核藥對口服降糖藥療效有一定影響，單用口服降糖藥療效較差，僅用于少數病程短、癥狀輕、血糖輕度升高的患者。而對肺結核的治療，仍然遵循早期、聯合、適量、規律、全程的原則，筆者采用3HRZS(E)/6-12HRE不固定化療方案，療程通常需9個月以上，同時長期進行糖尿病控制的治療，在血糖控制穩定良好的情況下，大部分患者抗結核治療收到較好療效。因糖尿病常并發眼部病變而乙胺丁醇可引起視神經炎、視力模糊，對肺結核合并糖尿病患者盡量少用乙胺丁醇［9］。

總之，肺結核與糖尿病兩病共存時，可互相影響、互為因果，應提高對兩病共存的認識，及早發現診斷，積極控制好血糖是治療肺結核合并糖尿病的關鍵。

1 朱祥坤，李醒.結核病的流行現狀及分析.現代醫藥衛生，2009，25: 2547-2548.

2 劉國良.糖尿病診斷治療的最新進展.中國實用內科雜志，2000，1: 29-32.

3 鄺浩斌，陳其琛，李惠芬，等.廣州市城區肺結核合并糖尿病流行病學特征分析.中國防癆雜志，2010，32:458-461.

4 向娟，肖謙.糖尿病:結核病的高危因素.新醫學，2010，41:200-205.

5 蔡若新.糖尿病并發肺結核52例臨床分析.中國現代醫藥雜志，2006，8:65.

6 張安杰，夏建宏.糖尿病并發肺結核127例臨床分析.臨床肺科雜志，2005，10:458.

7 王東明.應避免老年肺結核病與糖尿病的漏診漏治.中國醫藥導報，2010，21:136-137.

8 王永會，張永強，朱彥輝，等.保定市肺結核患者全并糖尿病的流行病學分析.河北醫藥，2009，31:1657-1658.

9 趙鳳德，孫偉，韓明鋒.肺結核合并糖尿病診療探討.安徽醫學，2007，28:54-55.