肝硬化并上消化道出血臨床探討

周應生

上消化道出血是肝硬化最常見的并發癥，肝硬化合并上消化道出血是消化系統常見的危急癥，表現為大量的嘔血和(或)黑便，常導致失血性休克或者肝功能衰竭甚至病死［1］。引起肝硬化并上消化道出血的原因很多，臨床上盡早找出病因，給予及時、有效、有針對性的治療可以提高患者的治愈率，也是搶救成功的關鍵。筆者對我院住院的肝硬化合并上消化道出血患者的臨床資料進行回顧性分析，及時找到病因，給予內科綜合治療后取得較滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選 擇我院2006年9月至2010年9月住院的肝硬化合并上消化道出血患者60例，其中男45例，女15例;年齡25～60歲，平均年齡43.5歲。所有患者均符合以下依據:(1)肝硬化的診斷:明確的肝硬化病史、具有肝功能減退及門脈高壓癥的臨床表現、醫學影像學檢查如腹部B型超聲、CT等提示肝硬化征象或胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張;(2)上消化道出血的診斷:有嘔血、黑便或便血等癥狀、便常規提示隱血陽性、血常規提示有急性或慢性失血等;(3)門脈高壓胃病診斷:參照McCor-mack標準，即胃鏡可見廣泛的黏膜紅斑及馬賽克征，胃底部黏膜散在紅點或重染紅點，形成紫癜等，有的伴有自發性出血。其中肝炎后肝硬化35例，酒精性肝硬化22例，其他3例。依據肝功能Child-Pugh分級［2］:A級20例，B級26例，C級14例。臨床表現:嘔血、黑便、上腹部不適、心悸、皮膚黏膜出血等。

1.2 出血原因判斷標準 內鏡檢查:食道靜脈曲張(EV)內鏡診斷及分度參照2003中華醫學會消化內鏡學分會的標準，分為輕、中、重度［3］，同時結合 B型超聲、CT等檢查明確出血原因［4］。

1.3 治療方法 (1)一般治療:所有患者給予禁食，臥床休息，監測血壓、心率、呼吸、體溫、尿量等生命體征，觀察嘔血與黑便的情況，注意監測血常規、肝腎功能等;(2)抗休克:給予輸血、擴容、血管活性藥等抗休克治療;(3)止血治療:①藥物治療:均應用質子泵抑制劑(奧美拉唑40 mg每12小時給藥1次，連用7 d)，對出血原因為食管胃底靜脈曲張破裂出血27例患者使用生長抑素(奧曲肽1 mg/d持續靜脈滴注3～5 d)以降低門脈高壓。②氣囊壓迫止血:對5例出血量大，藥物治療無效患者，采用三腔二囊管壓迫止血，其中經12 h氣囊壓迫止血后擇期行內鏡下止血治療4例。者氣囊壓迫止血無效而致病死1例。③內鏡下治療:對食道胃底靜脈曲張破裂出血采用內鏡下套扎治療。對消化性潰瘍出血和胃癌合并出血患者可采用內鏡下藥物噴灑、內鏡下注射止血治療、內鏡下鈦夾夾閉止血。(4)防止并發癥:保證能量、蛋白質的給予，以保護肝腎功能，給予天冬氨酸鉀美、甘草酸等保肝護肝。有大量腹水的，應限制鈉鹽的攝入，注意水電解質平衡。給予有效的抗生素預防感染等。

1.4 療效判斷標準 顯效:無活動性出血，72 h大便轉黃，隱血試驗陰性;有效:無活動性出血，1周內大便轉黃，隱血試驗陰性;無效:出血超過1周以上，甚至病死。

1.5 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃鏡檢查結果 所有患者均在出血24～48 h內進行內鏡檢查，出血量大，尤其伴有出血性休克者，要先給予輸血、補液、止血等對癥治療待病情平穩后再予胃鏡檢查。胃鏡檢查結果顯示:所有患者均有不同程度的食管靜脈曲張，同時伴有胃底靜脈曲張16例，門脈高壓性胃病32例，胃潰瘍6例，十二指腸潰瘍3例，復合性潰瘍1例，胃癌2例。

2.2 出血原因 食管胃底靜脈曲張破裂出血27例(45.0%)，門脈高壓性胃病21例(35.0%)，消化性潰瘍10例(16.7%)，胃癌2 例(3.3%)。

2.3 治療結果 5例患者采用三腔二囊管壓迫止血，其中經12 h氣囊壓迫止血后擇期行內鏡下止血治療4例，患者氣囊壓迫止血無效而致病死1例，其中2例內鏡下行套扎治療后無效，反復出血超過1周，患者放棄治療。12例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者行內鏡食道曲張靜脈套扎治療，止血成功10例。給予內科綜合治療后，60例患者顯效14例(23.3%)，有效43例(71.7%)，無效 3例(5.0%)，其中 1例死于失血性休克。

3 討論

肝硬化并上消化道出血起病急、病情危重、預后差、病死率高，占上消化道出血的20% ～25%［5］，提高患者的搶救成功率、降低病死率、減少并發癥顯得很重要，也是臨床醫務人員一直努力解決的問題。

肝硬化并上消化道出血發生的原因很多，導致其治療方案也不盡相同，因此盡早找出引起出血的原因，并給予針對性的治療是提高搶救成功率、降低病死率的關鍵［6］。其常見的出血原因有食道胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、消化性潰瘍等，本研究資料中，出血原因中食道胃底靜脈曲張破裂出血27例(45.0%)，門脈高壓性胃病21例(35.0%)，消化性潰瘍10例(16.7%)，胃癌2例(3.3%)?？梢娛车牢傅嘴o脈曲張破裂出血是最常見的，有研究表明，食道胃底靜脈曲張破裂出血約占出血原因的50%以上［7］，其引起出血的機制為肝硬化患者門脈高壓產生側支循環的存在與建立，引起食道胃底靜脈曲張，同時伴有門脈高壓性胃黏膜病變［8］。本研究內鏡下發現所有患者均有不同程度的食管靜脈曲張，表明EV是最常見的病因。門脈高壓性胃病是肝硬化門脈高壓并發出血的第二位原因［9］，其引起出血的機制為:門脈高壓基礎上，胃黏膜發生靜脈曲張，血流緩慢，引起胃黏膜缺血缺氧，導致胃黏膜屏障破壞等改變，加上肝功能下降，體內毒素不能及時的排除，潴留在胃腸黏膜下，這些易引起消化性潰瘍，此成為肝源性潰瘍［10－13］。在臨床診斷時，要仔細詢問患者病史，給予細致、詳細的查體，及時進行內鏡檢查，以及時找到患者出血的原因，給予針對性的治療，提高治愈率。

以往，臨床上遇到肝硬化并上消化道出血患者時大都認為是由食道胃底靜脈曲張破裂所致，筆者認為，對于那些肝功能較差的患者，應考慮是門脈高壓性胃病、消化性潰瘍等原因所導致的出血。因此，在沒有明確出血原因及部位時，不能盲目應用三腔兩囊管壓迫止血。對于明確診斷為食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，藥物治療無效時，采用三腔兩囊管壓迫止血，可為下一步內鏡治療贏得時機，治療時，要在常規輸血、止血的同時，給予保護胃黏膜、抗幽門螺桿菌等治療;急診胃鏡檢查是明確上消化道出血原因及出血部位的可靠手段，因此選擇較佳的時機給予急診胃鏡檢查明確出血原因及部位，從而采取針對性的治療措施，盡量減少并發癥、提高治愈率，同時注意水電解質平衡、保護腎功能等。

總之，食道胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、消化性潰瘍等是肝硬化并上消化道出血的常見病因，對于肝硬化合并上消化道出血患者及時給予胃鏡檢查，找出出血的部位和原因，臨床上給予藥物止血、三腔二囊管壓迫止血、內鏡下止血等綜合治療措施，可以提高患者的治愈率、降低病死率。

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6 朱宗耀，盛崇明，龔勇.以上消化吸道出血為首發表現的32例肝硬化病例分析.河北醫藥，2009，31:2723-2724.

7 林格.35例肝硬化并上消化出血臨床觀察.中西醫結合肝病雜志，2010，20:184-185.

8 陳朝之，何順勇，高全達，等.肝硬化門脈高壓性胃病與幽門螺桿菌感染相關性研究.實用肝臟病雜志，2007，10:261-263.

9 白云，吳肅，周勝云.肝硬化門脈高壓性胃病臨床相關因素分析.河北醫藥，2010，32:2527-2528.

10 曲鵬，王彥君，李振軍，等.肝硬化上消化道出血92例臨床分析.實用肝臟病雜志，2009，12:372-373.

11 張秀國.肝硬化上消化道出血病因探討.現代診斷與治療，2006，17:240-241.

12 陳秀麗，王立靜.活動性肝硬化并發上消化道出血的危險因素分析.河北醫藥，2010，32:1227-1228.

13 鄧青梅，陳小鳳，陳楚嵐.肝硬化合并上消化道大出血的影響因素及預防性護理.中國基層醫藥，2009，16:1337-1338.