CT引導下肝臟腫瘤射頻消融術的手術配合

趙君祿 聶關偉

肝臟腫瘤在我國的發病逐年上升，尤其是以乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的原發性肝癌多見。肝癌的起病隱匿，大部分患者就診時已屬于晚期，確診時僅有20%的肝癌患者能夠接受手術治療［1］。其他部位的惡性腫瘤肝臟轉移也很常見，肝臟轉移瘤不能手術，但可通過射頻消融治療，并且可以多次治療。射頻消融術(RFA)是近年來發展起來的腫瘤治療新技術，是惡性腫瘤間質消融療法的1種［2］。RFA與手術比較具有微創、安全、適應證廣、患者的耐受性較好、療效肯定、并發癥少的特點。RFA通過插入肝臟腫瘤的電極針可以直接熱毀損腫瘤組織，使腫瘤組織發生凝固性壞死，壞死的腫瘤組織繼續存留在患者體內，激活了機體局部和整體免疫系統，發揮獨特抗腫瘤的作用。我院采用CT導引下RFA對150例肝臟腫瘤患者行射頻消融治療，術后療效滿意。本文將術中發生并發癥的處理和術中配合要點報告如下。

1 臨床資料

選擇我院2007年10月至2010年5月行射頻消融治療患者150例，男87例，女73例;年齡37～87歲。本組患者均為肝癌晚期或肝臟轉移瘤患者。通過射頻消融治療，患者術后恢復良好。

2 術中配合要點及并發癥的處理

2.1 心理疏導 多數患者對RFA治療缺乏了解，擔心治療是否有效果，對治療尤其是射頻電極針有恐懼感，這容易產生很大的心理負擔。所以在術前應該和患者交代清楚射頻治療的治療原理、安全性及其治療效果等。術前與患者聊些與手術無關的輕松話題，分散患者注意力，從而使患者心理放松，這樣患者術后疼痛可以明顯減輕。不額外增加患者緊張情緒，不在患者面前討論病情和治療相關事情，以免引起患者的緊張情緒。應該在和患者聊天的過程中逐步向患者講解治療過程及整個治療過程中可能出現的感覺、癥狀等，使患者安心，消除其緊張恐懼心理。在不影響患者呼吸的情況下，用柔軟的紙巾將患者臉部及眼睛遮擋，以免患者看見射頻電極針而緊張。

2.2 做好監護 患者在治療過程中產生的任何狀況都可以在監護中反映出來，心率、血壓、血氧的變化反映患者的基本生命體征，所以在手術前一定要做好監護。冬春季節患者的皮膚干燥，貼心臟電極片時應該在患者皮膚上先用0.9%氯化鈉溶液棉簽擦拭，以免心電圖顯示導連未連接或有干擾。監護儀測出的心率或血壓不在正常范圍時，應該查閱病歷，看患者平時的心率血壓，如果患者病歷顯示正常而監護儀測試不正常，排除監護儀本身的原因，一般由患者緊張引起，做好心理疏導過幾分鐘再測量即可。如果確實患者平時心率血壓就不正常可在手術前進行調整，心率低者可給予阿托品0.5 mg，血壓高者可讓患者舌下含服硝酸異山梨酯片5 mg，調整至正常時可繼續手術，術中密切觀察血壓變化。如果調整無效，取消手術。

2.3 貼負極板 擺患者體位前應該貼好負極板，并和射頻儀器連接好，負極板應該貼在患者大腿外側血管豐富部位，如果患者腿部多毛應用刮毛器刮除，以免在去除負極板時患者疼痛和導電不良，阻抗過大影響治療效果。

2.4 擺好患者的治療體位 大部分患者因病變部位的原因，治療時必須擺好相應的體位，以方便醫生進針，此過程中還要考慮CT機架孔徑的影響。因此，術前應首先看患者的影像資料，了解患者的病變部位，擬進針的角度，幫患者擺好體位。特殊體位如臥位:患者趴下，背朝上進行治療時，整個術中對患者的面色等的觀察有一定難度，此時要多詢問患者的感覺，告訴患者有癥狀及時告之醫生以便及時處理。側位:此位置患者會感到不舒服，雙手上舉時還要注意不要和機架擦碰，輸液的肢體應該在上側，不因身體的壓迫而影響液體的輸注。側位時，進針的難度加大，有些患者的治療時間相對延長，治療過程中，為使患者感到舒適，應該用不同形狀的海綿墊在患者的身體下方，以配合醫生完成手術治療。

2.5 CT引導下定位口令配合訓練 進行好監護、擺好患者體位、訓練好患者口令配合后進行CT掃描，確定患者病變位置，在患者體表貼CT引導專用定位標志，再次掃描借助CT機本身激光定位線和定位線進行定位。治療中患者需配合呼吸動作，否則會直接影響定位的準確性及電極針在體內的走行，如配合不當易造成電極針插不到正確位置，對正常組織造成損傷。所以術前一定要訓練患者如何配合吸氣、憋氣，示范后，應該讓患者做1遍，以盡量縮短治療時間，減少患者痛苦。

2.6 手術區域消毒 CT引導下定好位后進行手術區域消毒，消毒范圍要足夠大，消毒過程中告知患者在消毒的過程中會有“涼”的感覺，但不要動以免影響定位的準確性，消毒時應該注意不要擦除定位時點的標志。

2.7 射頻消融治療系統的調控 醫生進好射頻針后，開啟射頻治療儀，首先應該從小功率開啟，初始功率設在25 W左右，并且以5 W功率遞加。開始功率控制使得溫度上升不致特快。并在增加功率的同時，時刻關注患者和監護儀的變化。與患者交流，讓患者有任何不適說出來，以便處理。如果升溫過程中患者感到不適或監護儀顯示心率血壓有變化，應該暫停或降低功率。并根據情況及時進行處理。

2.8 術中病情觀察及手術人員的預見性 術中要有專門護理人員巡視靜脈通道是否暢通，觀察心電監護屏幕是否有異常，如發現異常情況，應查找心電監護各導線是否脫落及正確相連，并及時手動測血壓、數脈搏，觀察患者面色、表情的變化，及時詢問患者的感受，立即告知醫生，并隨時做好搶救準備。參加射頻消融手術的人員應具備豐富的臨床專業知識，要求手術配合人員要有嫻熟的技術和較強責任心以及訓練有素的急救應變能力。許多術中并發癥是由患者自身基礎疾病所造成的，因此在術前，參加手術人員應該對患者的病歷病史充分了解，對患者的病情做到心中有數。術前訪視患者并做好術前宣教，對手術中可能發生的問題有預見性并制訂相應的防治措施、備齊各種搶救藥物。術中，應密切觀察患者的反應，及時增減射頻消融儀器的功率，既要達到治療效果又要保證患者的安全，隨時注意生命體征的變化，準確執行術中醫囑并做好記錄。肝臟射頻手術患者特別注意膽心反射引起的心率下降，一旦發生立即停止手術操作或射頻儀器的加熱。密切觀察患者，如無好轉給予阿托品治療。

2.9 術后處理 射頻消融術后，用平車將患者送回病房，禁食水4～6 h。密切觀察患者并做好監護，監測患者生命體征及胸腹部情況。囑家屬至少留下1人陪護，有問題及時通知醫護人員處理。

3 討論

CT導引下RFA創傷小、患者耐受好、術后并發癥少，可進行重復治療。RFA是治療肝癌的新技術，更重要的是它能有效地提高患者生存質量，延長其生命［3］。在CT引導下準確定位，運用醫生熟練的操作技巧，手術參加人員對術中可能出現的并發癥預見和及時處理，可極大減少其并發癥，提高手術的成功率和患者的生活質量和生存時間。

1 謝曉燕，呂明德，殷曉煜，等.超聲引導經皮射頻消融治療肝癌的研究.中華外科雜志，2003，41:23.

2 唐鐵鋼，賀澤文.射頻消融對惡性腫瘤患者免疫功能的影響.現代腫瘤學，2008，16:526-527.

3 王月彩，王美春，劉衛華，等.臨床路徑法對射頻消融術的肝癌患者健康教育效果評價.河北醫藥，2009，31:3438-3439.