無張力疝修補治療腹股溝疝臨床體會

邱煒 王 雪歐 付 志民 李立權

我院2003年8月至2009年8月采用Bard公司生產的Mesh Plug定型產品對108例腹股溝疝進行了無張力疝修補術治療，獲得滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者108例，其中男105例，女3例;年齡25～84歲，平均年齡59歲。斜疝86例，直疝14例，復發疝8例，其中4例嵌頓疝均為斜疝(嵌頓疝均無腸管壞死)。病程1個月～36年。61例伴有前列腺肥大、老年慢性支氣管炎、便秘，17例伴有心腦血管病，年齡均在50歲以上。

1.2 手術方法

1.2.1 修補材料:采用美國Bard公司生產的定型產品(Mesh Plug)。由聚丙烯單絲編織的不可吸收材料，包括1張長方形帶孔網片6 cm×4 cm大小;和1個圓錐形帶花瓣網塞，高3 cm，直徑3 cm。如為雙側疝左右各需用1套。

1.2.2 治療方法:可以在硬膜外或局部麻醉下取腹股溝切口常規手術切口入路，切開腹外斜肌腱膜后要注意保護髂腹股溝、髂腹下神經，以防損傷后引發腹壁肌肉萎縮。游離精索后提起，顯露腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、聯合腱，尋找疝囊，依位置確定為直疝或者斜疝。如為斜疝分離疝囊至內環口，去除遠端疝囊壁，近端不像傳統手術高位結扎疝囊頸部，將其閉合即可。將近端疝囊推入腹腔內，塞入疝塞壓迫，于內環口將疝塞外層與腹橫筋膜縫合固定。一般縫3～4針即可。置補片于精索后，腹膜筋膜前，補片依術中情況修剪合適大小，將其補片平放加強后壁，與顯露的周圍組織縫合固定，其中補片下端與恥骨梳韌帶縫合固定。如為直疝，疝囊較小時可直接使用補片修補。當較大時可以切開去除多余疝囊，縫合后使用疝網塞將其送入腹腔，再使用補片加強后壁(方法同斜疝)。手術時間平均50 min。術后應用抗生素2～4 d預防感染。

2 結果

手術時間30～80 min，平均50 min，術后無需臥床，早期即可活動。陰囊無水腫。無明顯疼痛，僅個別患者偶爾使用藥物鎮痛。術后并發尿潴留給予留置導尿11例(均有前列腺增生病史)。無切口感染病例，住院時間3～7d，隨訪1～3年無復發病例。

3 討論

腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝，是常見病、多發病。根據疝環與腹壁下動脈的關系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝2種。斜疝從位于腹壁下動脈外側的腹股溝管內環突出，向內下，向前斜行經腹股溝管，再穿出腹股溝環，可進入陰囊中占95%。直疝從腹壁下動脈內側的腹股溝三角區直接由后向前突出，不經內環，也從不進入陰囊僅占5%。男女腹股溝疝發生的比例為15∶1［1］。高齡老人、肥胖、慢性咳嗽、習慣性便秘、前列腺肥大、肝硬化等均可誘發。除嵌頓疝外，均以可復性腫物為診斷依據。成人疝是不可能自愈的，手術是唯一有效的治療方法［2］。

傳統疝修補術式很多，其中1887年Bassini提出了第1個現代的、以疝解剖為基礎的治療方法，Bassini修補仍是當今外科醫生最基本的疝修補手術。術式要求在硬膜外麻醉下取腹股溝切口入路，切開腹外斜肌腱膜，游離精索后提起，顯露腹股溝韌帶、聯合腱，尋找疝囊，游離高位后切斷，高位結扎疝囊頸部，重建內環，再將精索后方將腹股溝韌帶與聯合腱縫合在一起加強后壁。缺點是術式解剖損傷較大，需高位疝囊，易發生損傷，修補后壁時將不同的組織結構強行拉攏縫合，改變正常解剖結構，縫線切割損害及腹內壓力的存在不能保證修補的確實。當腹股溝管組織薄弱損害嚴重時，很難確切修補后壁，術后患者常有術區緊張牽拉感精索酸脹感、腹股溝疼痛，需限制患者的術后活動(臥床3 d以上，且6個月內不能體力勞動)，住院時間長，并發癥較多。術后復發率達10% ～20%［3］。

現代疝手術應達到修補術后疼痛輕、康復時間短、復發率低、并發癥少;并預防在已修補的原發疝區區域下的腹股溝底部再形成疝［3］。自從Lichtenstein在1989年提出了“無張力疝修補手術”的概念后，隨著疝修補材料的改進，無張力疝修補術逐漸成為疝外科的主流術式。其中采用Mesh Plug定型產品的無張力疝修補術作為無張力疝修補的種術式，優點較多，達到了現代疝手術的要求。(1)不需要將疝囊高位結扎，而是將其送入腹腔，用疝塞填壓。當腹壓增高時，疝塞可傳導壓力擴散到各個方向，使腹腔壓力變小，降低疝的復發可能。(2)補片異物反應最?。?］，具有良好的組織相容性，能快速在體內纖維蛋白作用下與組織黏合，并且粗糙的表面能促進纖維母細胞進入補片生長，使腹股溝后壁形成堅固的屏障，組織間沒有張力，這也降低復發可能。(3)手術沒有改變解剖位置，損傷最小，恢復快，并發癥少。(4)傳統手術的禁忌證或相對禁忌證(如慢性咳嗽前列腺增生等)對應用無張力疝修補術條件放寬，因為補片材料和組織結合牢固，術前不必過分要求解除導致腹內壓增高的因素，只要短暫消除或減輕腹內壓增高因素即可，所以極大拓寬了腹股溝疝的手術適應證。因此，該方法很可能是迄今為止最理想的疝修補方法［5］。

雖然無張力疝修補有著許多優勢，但是在嵌頓疝行急診手術時，如疝內容物已發生絞窄壞死的不應使用無張力疝修補技術。對腹股溝管未發育完全的兒童，也不提倡使用無張力疝修補技術［3］。

本組無術后復發患者，我們的體會是:(1)嚴格掌握手術適應證、禁忌證。行填充無張力疝修補術必須遵照“嚴格無菌原則，術野徹底止血和固定補片到位”原則。(2)要有傳統手術基礎，術中要愛護組織，避免不必要的損傷，特別是髂腹股溝、髂腹下神經損傷。(3)正確找到疝囊，不需高位結扎疝囊頸部，將其送入腹腔使用疝塞壓迫。(4)要將疝塞外層與腹橫筋膜縫合，并且疝補片要依術區修剪展平，將其固定，特別是下端與恥骨梳韌帶縫合固定。此外，要嚴格無菌操作，防止術區感染，對有低蛋白血癥、頑固性腹水、習慣性便秘、前列腺肥大、長期慢性咳嗽等疾病的患者要在基礎疾病的治療控制、改善全身情況后再擇期手術治療。

無張力疝修補術治療腹股溝疝手術操作簡單、快捷、安全，修補合理，組織之間無張力，術后無明顯疼痛，住院時間短，恢復快;術后并發癥及復發率低，特別適用于老年患者，值得臨床推廣。

1 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2005.908.

2 裘華德主編.腹部外科再次手術.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.193.

3 秦威，梁建新.無張力疝修補術31例臨床觀察.中國基層醫藥，2009，16:888.

4 任懷珍.無張力疝修補術治療腹股溝疝的體會.河北醫藥，2009，31:497.

5 馬頌章，李基業，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修訂稿).中華外科雜志，2004，14:834-835.