自體結(jié)膜瓣移植和角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的臨床觀察

李文光

翼狀胬肉是眼科較為常見的眼表疾病之一，翼狀胬肉組織向角膜中央生長，發(fā)展到一定程度可引起散光、視力下降、眼部不適及影響美容等［1］。術(shù)后的高復(fù)發(fā)率是困擾眼科臨床醫(yī)生的棘手問題。手術(shù)仍是治療翼狀胬肉的主要方法，但傳統(tǒng)的翼狀胬肉手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)30% ～69%［2］。目前翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)因其既能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率(2% ～9%)又不伴有危害視力等并發(fā)癥，已成為手術(shù)的主要方法［3］。我科在手術(shù)中分別采用自體結(jié)膜瓣移植和角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉，采用雙盲分組，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月至2008年9月在我科就診的翼狀胬肉患者119例(124眼);男52例，女67例;年齡32～65歲;初發(fā)107例(112眼)復(fù)發(fā)12例(12眼)。發(fā)病時(shí)間1～20年。翼狀胬肉均位于雙眼鼻側(cè)侵入角膜緣2.5～7.0 mm，平均頭部長度(3.1±0.7)mm。采用雙盲分組，將患者分為A、B 2組，A組采用角膜緣干細(xì)胞移植，行翼狀胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞移植，B組自體結(jié)膜瓣移植，行翼狀胬肉切除加自體結(jié)膜瓣移植。

1.2 手術(shù)方法 翼狀胬肉切除:丁卡因表面麻醉，點(diǎn)眼3次。常規(guī)消毒、鋪巾。在手術(shù)顯微鏡下操作。2%利多卡因于翼狀胬肉體表面組織局部注射，使之隆起。先在胬肉體部兩側(cè)沿胬肉侵入方向，以顯微剪剪開球結(jié)膜約2 mm，斜視鉤緊貼鞏膜面穿過，向左或向右旋轉(zhuǎn)達(dá)360°(動(dòng)作一定要輕柔)，使頭部連同角膜上皮被完整剝離。刀片修正角膜面及鞏膜增生的纖維組織，使角膜呈現(xiàn)一個(gè)光滑、透明平面，對鞏膜表面出血點(diǎn)燒灼止血。固定胬肉頭部，纖維剪分離胬肉組織與鞏膜的黏連(注意避免傷及內(nèi)直肌及淚阜引起出血)，分離至半月皺裂處，剝離的頭、頸、體全部剪除，壓迫止血。刀片刮除干凈角膜緣和鞏膜表面的胬肉組織，再用燒灼器將暴露的鞏膜面燒灼止血。

A組:角膜緣干細(xì)胞移植:于自體同側(cè)眼的上方角膜緣處，取一與球結(jié)膜缺損區(qū)相應(yīng)大小帶角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜瓣(注意勿帶結(jié)膜下筋膜組織)移植到胬肉切除處。方法:上方球結(jié)膜下注射利多卡因0.5 ml，使結(jié)膜呈泡狀隆起，分離相應(yīng)部位結(jié)膜至角膜緣內(nèi)約1 mm處，用刀片沿角膜緣做一弧線切開，深達(dá)角膜基質(zhì)層淺層。注意結(jié)膜組織不帶筋膜，結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位鋪于鞏膜裸露區(qū)，上皮面朝上。植片角膜緣與胬肉切除處角膜緣重回。10-0尼龍線間斷縫合。

B組:自體結(jié)膜瓣移植:在胬肉切除后暴露4 mm×5 mm大小區(qū)域，然后從上方剪開結(jié)膜囊，做一寬約2 mm，長度根據(jù)創(chuàng)面大小而定、盡量不帶結(jié)膜下組織的結(jié)膜瓣。向下旋轉(zhuǎn)90°至鼻側(cè)結(jié)膜缺損區(qū)域，距角膜緣1 mm。8-0線穿過眼球筋膜囊固定于鞏膜表層，下方游離的2個(gè)角用固定2針。上方取材部位縫合1針。術(shù)畢。術(shù)后處理:術(shù)眼涂0.5%紅霉素眼膏，加壓包扎，24 h后換藥，妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)眼，6次/d，連用2～3周，術(shù)后10 d拆線。

2 結(jié)果

A組(角膜緣干細(xì)胞移植)術(shù)后角膜上皮1～3 d修復(fù)，早期結(jié)膜均有不同程度充血，3～4 d后結(jié)膜充血減輕，移植結(jié)膜瓣輕度充血。B組(自體結(jié)膜瓣移植)術(shù)后角膜上皮3～6 d修復(fù)，結(jié)膜充血，結(jié)膜瓣水腫，6～8 d后結(jié)膜充血減輕。術(shù)后隨訪:角膜緣干細(xì)胞移植復(fù)發(fā)2眼，復(fù)發(fā)率3.1%;自體結(jié)膜瓣移植復(fù)發(fā)11眼，復(fù)發(fā)率18.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

翼狀胬肉是慢性結(jié)膜變性疾病，以瞼裂部新生纖維血管組織膜樣增生、自球結(jié)膜生長并侵入角膜為特點(diǎn)，其發(fā)生發(fā)展與環(huán)境因素、紫外線照射等刺激和炎癥有關(guān)［4］。且是一種非感染性炎癥，在炎癥過程中，角膜緣干細(xì)胞屏障功能被破壞，發(fā)生代謝異常，向基底膜下釋放纖維細(xì)胞生長因子，導(dǎo)致纖維細(xì)胞增殖引起淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤產(chǎn)生IgE，進(jìn)一步引起肥大細(xì)胞增生浸潤，并含有一種促進(jìn)血管新生因子，導(dǎo)致新生血管入侵，形成翼狀胬肉。治療上，手術(shù)仍是臨床醫(yī)生首選的方案。從單純翼狀胬肉切除術(shù)到角翼狀胬肉轉(zhuǎn)位術(shù)，都存在不同程度的復(fù)發(fā)率，甚至高達(dá)30%～69%。如何減少復(fù)發(fā)是眼科臨床醫(yī)生探索的問題。近年來，隨著人們對角膜緣干細(xì)胞認(rèn)識的深入，角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉走入人們的視野。角膜上皮創(chuàng)傷愈合通過細(xì)胞移行和增生完成，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明這一過程主要發(fā)生于角膜緣部，角膜緣干細(xì)胞為上皮細(xì)胞增生的起源細(xì)胞［5］。而不帶干細(xì)胞的結(jié)膜無此功效。角膜緣干細(xì)胞存在于角膜緣基底部，能分化、增生為角膜上皮細(xì)胞，也能阻止結(jié)膜上皮細(xì)胞移行至角膜表面，對保持角膜的通透性與正常的生理功能具有重要意義［6］。正常的結(jié)膜組織不能阻止上皮細(xì)胞移行，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。干細(xì)胞在角膜緣上下方部位較多，內(nèi)外部較少，且內(nèi)外部干細(xì)胞易受損［6］。這也是翼狀胬肉的好發(fā)部位。在手術(shù)過程中應(yīng)注意以下三點(diǎn)，也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。(1)徹底切除結(jié)膜下血管纖維組織。如果殘留，術(shù)后炎癥刺激會引起結(jié)膜下血管纖維組織增生，在很短的時(shí)間內(nèi)就會復(fù)發(fā)。(2)注意在剪除眼外肌附近的胬肉體部時(shí)，避免傷及直肌，引起出血，使手術(shù)的難度增加。(3)在制備角膜緣干細(xì)胞植片時(shí)寬度約2 mm，長度根據(jù)情況而定。因?yàn)樘闹财中g(shù)時(shí)操作困難，術(shù)后攣縮、脫離，直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。太寬造成浪費(fèi)，也會增加術(shù)后眼部不適、干眼癥等并發(fā)癥。本研究中，角膜緣干細(xì)胞移植和自體結(jié)膜瓣移植治療翼狀胬肉都能取得良好的效果，但角膜緣干細(xì)胞移植復(fù)發(fā)率明顯低于自體結(jié)膜瓣移植。

1 徐錦堂，孫丙基，方海州主編.眼表疾病的基礎(chǔ)理論和臨床.第1版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002.287.

2 王雨生.翼狀胬肉的治療及其并發(fā)癥.國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊，1994，18:116-121.

3 崔波，韓文杰.纖維蛋白膠在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣移植術(shù)中的應(yīng)用研究.眼外傷職業(yè)病雜志，2009，31:699-701.

4 李紹珍主編.眼科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.214.

5 卞春及，袁南榮主編.眼科學(xué).第1版.南京:東南大學(xué)出版社，2003.89-90.

6 黃翠娥.角膜緣干細(xì)胞移植和生物羊膜移植治療翼狀胬肉.眼外傷職業(yè)病雜志，2009，31:378-379.