支氣管動脈栓塞治療大咯血療效觀察

路延平 張 孟增 陳威

大咯血是內科急危重癥之一，病情兇險，在短時間內足以危及患者生命，因此要求止血措施在最短時間內、以最小的創(chuàng)傷見效。而內科保守治療大咯血效果差，病死率高。我科在2003至2009年應用支氣管動脈栓塞術治療38例大咯血患者，取得了較好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本 組38例中，男27例，女11例;年齡25～74歲，平均年齡52歲。38例大咯血患者共接受36次總計51支支氣管動脈栓塞治療。其中支氣管擴張23例，肺結核9例，肺癌5例，支氣管-肺動靜脈瘺1例。所有病例均為急性發(fā)作的大咳血經(jīng)內科保守治療無效后行支氣管動脈栓塞術。

1.2 方法 采 用 S eldinger技術，經(jīng)股動脈穿刺插管，置導管頭于支氣管動脈開口，使用非離子型對比劑行DSA造影檢查，觀察有無出血的直接征象(造影劑外溢)或間接征象(支氣管動脈增粗、迂曲、擴張、分支增多或病灶區(qū)血管分布紊亂成團狀、網(wǎng)狀)。如無明顯出血征象，則進一步尋找肋間動脈、胸廓內動脈等其他相關動脈有無異常。確定為出血動脈且未發(fā)現(xiàn)與肋間動脈或脊髓動脈共干后，注入明膠海綿顆粒(1 mm×1 mm)或聚乙烯醇(PVA)顆粒(直徑500～700 μm)。若發(fā)現(xiàn)出血動脈與肋間動脈或脊髓動脈共干，則采用微導管超選入出血動脈后再行栓塞。伴有支氣管動脈-肺動靜脈瘺時，則使用微彈簧圈行供血支氣管動脈栓塞。術后予垂體后葉素12～24 U稀釋后靜脈維持滴注，并給予止血、消炎等治療。

1.3 療效評定標準 臨 床治愈:術后造影出血病變分支不顯影或對比劑外溢征象消失，活動性咯血經(jīng)栓塞后即刻停止或3～5 d內漸止。有效:術后造影出血病變分支不顯影或對比劑外溢征象消失，活動性咯血3～5 d內漸止或偶有少量血痰，但總咯血量＜20 ml，隨訪偶有咯血，每次總咯血量＜50 ml，年咯血量較前減少90%以上，工作和生活基本不受影響。無效:術后造影仍見對比劑外溢，臨床咯血未見減少。

2 結果

2.1 血管造影表現(xiàn) 本組38例患者，僅5例造影表現(xiàn)為造影劑外溢，提示有活動性出血，顯示率為13.2%;另外33例造影表現(xiàn)提示病變區(qū)的血管異常:支氣管動脈迂曲、擴張，病灶區(qū)血管分布紊亂成團狀、網(wǎng)狀，顯示率為86.8%。其中3例支氣管動脈起源異常(2例鎖骨下動脈及1例肋間動脈)，2例支氣管動脈與肋間動脈共干，1例右支氣管動脈與脊髓動脈共干，1例支氣管-肺動靜脈瘺。

2.2 栓塞治療情況 共栓塞51支靶血管，1次栓塞36例患者，術后即刻止血，隨訪12個月未再復發(fā)。行2次栓塞2例患者，其中1例患者止血6 h后再次大咯血，重新造影發(fā)現(xiàn):病灶除支氣管動脈供血外，尚有胸廓內動脈及對側支氣管動脈參與供血，再次栓塞后治愈，隨訪12個月未復發(fā);另1例患者行2次栓塞后5 d復發(fā)大咯血，行外科手術切除。1例支氣管動脈-肺動靜脈瘺患者采用彈簧圈栓塞，術后即刻止血。本組栓塞治愈率 78.9%(30/38)，有效率 18.4%(7/38)。

3 討論

咯血多由支氣管動脈破裂引起，其主要原因為病變直接侵犯破壞血管壁導致破裂或支氣管動脈與肺動脈間存在分流，因而破裂出血。支氣管動脈栓塞術治療大咯血經(jīng)過二十多年不斷完善，已被證實對于內科治療無效的反復咯血，是一種有效的救治手段［1－3］，Yoon 等［4］報道支氣管動脈栓塞治療大咯血近期療效達73%～98%，可以起到立竿見影的效果。本組栓塞治愈率78.9%，有效率18.4%。

急性大咯血的靶血管除支氣管動脈外，部分鎖骨下動脈、胸廓內動脈、肋間動脈、膈動脈等也參與其中［5，6］，對于病變供血動脈充分尋找避免遺漏及術前靶血管的準確定位是栓塞治療成功的關鍵。本組1例患者為胸廓內動脈及對側支氣管動脈供血而漏栓，經(jīng)再次造影發(fā)現(xiàn)后再次栓塞而治愈。

血管造影大咳血的直接征象是造影劑外溢，間接征象是病變供血動脈迂曲擴張、分支血管增多呈網(wǎng)狀、叢狀分布等。本組病例僅有5例血管造影提示有活動性出血，占13.2%;另33例血管造影僅提示病變區(qū)供血動脈血管異常征象，占86.8%。與文獻報道相比，直接征象顯示率偏低［7］。分析可能為血管造影的同時仍應用靜脈止血藥物的原因。

支氣管動脈的栓塞劑可選擇明膠海綿、PVA顆粒、彈簧鋼圈、IBCA、藥物微囊等。國內多以明膠海綿為主要栓塞劑，但明膠海綿是短期栓塞劑，容易吸收。PVA顆粒屬永久性栓塞劑，國外報道多采用直徑300～500 μm的PVA顆粒，認為其具有不易吸收、注射方便可降低復發(fā)率的優(yōu)點［8］。而聯(lián)合應用明膠海綿顆粒和PVA顆粒栓塞對降低復發(fā)率更有幫助［9］;首先用PVA顆粒將末梢動脈永久閉塞降低病變區(qū)及其周圍側枝形成機會，對近端較大的血管支用明膠海綿栓塞，雙重栓塞使得末梢血管和主干血管同時栓塞，異常血管不易再通和形成側枝循環(huán)，即使明膠海綿體內吸收后栓塞血管再通，出血量也較前明顯減少。本組病例行2次栓塞的2例患者，其中1例是開展支氣管動脈栓塞術的初期治療，應用明膠海綿進行栓塞治療后仍有出血，最終采取手術治療。但應用 PVA顆粒進行栓塞，首先必須避開脊髓動脈、肋間動脈等共干血管，實現(xiàn)超選，否則會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。本組僅1例伴有支氣管動脈-肺動靜脈瘺患者，使用微彈簧圈行供血支氣管動脈栓塞，術后即刻止血。

咯血動脈栓塞的并發(fā)癥多數(shù)較輕，部分患者在栓塞治療后，可能有短暫性發(fā)熱、胸悶、肋間疼痛、胸骨后燒灼感，吞咽困難等癥狀，是由于肋間動脈及縱隔血管缺血所致，一般可在側枝循環(huán)建立后自行緩解，不需特殊處理。脊髓損傷造成的截癱和異位栓塞是最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率在0.4% ～1.5%。它可能與栓塞劑的選擇、誤栓，脊髓動脈由肋間動脈和支氣管動脈發(fā)出或相交通等因素有關［10，11］，采用同軸微導管超選擇插管和術中輕柔操作，避免用力推注造影劑和栓塞材料可降低其發(fā)生率。本組發(fā)現(xiàn)3例支氣管動脈與肋間動脈或脊髓動脈共干，采用微導管超選擇性栓塞后，均未發(fā)生截癱、異位栓塞等嚴重并發(fā)癥。本組病例多為不同程度的胸悶、胸痛，輕者不需處置;重者經(jīng)對癥處置后，癥狀逐漸緩解消失。

綜上所述，支氣管動脈栓塞止血效果確切，具有微創(chuàng)、安全、止血快等優(yōu)點，可作為臨床首選的治療方法。

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