腦深部血腫穿刺引流圍手術(shù)期出血的防治

王建會

腦深部血腫是指位于皮質(zhì)下3 cm以上的腦內(nèi)血腫，出血原因除創(chuàng)傷外，大部分是高血壓引起［1］。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)適用于各部位出血，特別是深部出血。我院2002年5月至2010年5月共收治基底節(jié)區(qū)等深部腦出血患者343例，行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，55例發(fā)生圍手術(shù)期出血，腦內(nèi)局部灌注注射用蛇毒血凝酶止血劑(巴曲亭)治療圍手術(shù)期出血，效果較好。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2002年5月至2010年5月，高血壓腦深部血腫穿刺引流圍手術(shù)期出血55例，隨機分成試驗組30例，對照組25例。試驗組:男20例，女10例;年齡35～75歲，平均年齡(54±12)歲，其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血7例，左側(cè)丘腦出血1例;右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血10例。右側(cè)丘腦出血2例。根據(jù)多田公式計算，基底節(jié)區(qū)出血量30～60 ml 16例，＞60 ml 8例。丘腦出血5～10 ml 2例，＞10 ml 4例，平均(48±10)ml。意識狀態(tài)GCS評分:3～5分4例，6～8分18例，9～12分8例，平均(10.0±1.9)分。手術(shù)距發(fā)病時間6～12 h 14例，12～24 h 12例，＞24 h 4例;對照組:男18例，女9例，年齡40～78歲，平均年齡(56±11)歲，其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血9例，左側(cè)丘腦出血2例;右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血12例，右側(cè)丘腦出血2例。基底節(jié)區(qū)出血量30～60 ml 12例，＞60 ml 9例。丘腦出血5～10 ml 2例，＞10 ml 2例，平均(46±9)ml。手術(shù)距發(fā)病時間6～12 h 12例，12～24 h 10例，＞24 h 3例。GCS評分:3～5分3例，6～8分16例，9～12分6例，平均(9.7±2.0)分。2組患者術(shù)前測定凝血功能正常，一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)頭顱CT，利用我院自行設(shè)計的簡易顱內(nèi)病變定位法定位確定頭皮穿刺點。術(shù)前控制血壓，維持血壓在基礎(chǔ)血壓稍高水平。采用局麻+靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾后，頭皮切口約2.5 cm，鉆孔，直視下切開硬腦膜約0.4 cm，穿刺血腫最大層面的中心。對于穿刺后有醬油色血液涌出者，不予以抽吸，讓其自然引流。非液態(tài)血腫予以抽吸，負(fù)壓小于5 ml，抽吸血腫量小于原血腫量的30%。骨孔予以明膠海綿填塞，引流管從原口引出。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，以明確穿刺針位置及有無再出血。8 h后引流管內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液2 ml加2～3萬U尿激酶，閉管2 h，每日1～2次。術(shù)后3～7 d復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除及腦水腫情況。

1.3 藥品 巴曲亭粉針，每支1 U，由蓬萊諾康藥業(yè)提供。

1.4 圍手術(shù)期出血的治療 試驗組:發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血及術(shù)后再出血，立即予以巴曲亭1 U溶于2 ml注射用水后注入血腫腔，保留5 min后開放引流，觀察其療效。有效者在出血停止后8 h，血腫腔注入尿激酶1萬U，保留2 h后開放。無效者立即予以開顱清除血腫、完善止血。對照組:不給予干涉。2組手術(shù)開始前15 min均予以巴曲亭1 U，靜脈注射，術(shù)畢巴曲亭1 U，靜脈注射，術(shù)后給予巴曲亭2 U靜脈注射，1次/d，連續(xù)3 d。

1.5 療效判定 有效:局部應(yīng)用巴曲亭后6 h內(nèi)，意識、瞳孔、生命體征穩(wěn)定;復(fù)查頭顱CT顯示血腫較術(shù)前縮小、同前、增大，但＜10 ml;無效:局部應(yīng)用巴曲亭后6 h內(nèi)，意識、瞳孔、生命體征惡化，復(fù)查頭顱CT血腫較術(shù)前＞10 ml。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組有效26例，無效4例，有效率為86.7%(26/30);對照組有效15例，無效10例，有效率為60.0%(15/25)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

圍手術(shù)期出血是高血壓腦出血術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率各家報道不一(8.75% ～23.25%)［2，3］，本組穿刺引流343例，圍手術(shù)期出血55例，發(fā)生率16.0%。其發(fā)生機制十分復(fù)雜，一旦發(fā)生，病死率明顯提高。所以，圍手術(shù)期出血及再出血的有效防治對于提高手術(shù)療效，減少手術(shù)并發(fā)癥十分重要。

近年來，隨著冠心病發(fā)病率逐年增高及醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，患者接受非心臟手術(shù)的數(shù)量也在逐年增加。這些患者常需要長期服用抗凝藥，以預(yù)防心、腦血管缺血事件的發(fā)生，但這些藥物可能增加術(shù)中和術(shù)后出血。抗凝、抗血小板相關(guān)顱內(nèi)出血臨床處理時，如何盡快糾正患者的凝血功能或恢復(fù)血小板功能是臨床治療的關(guān)鍵。口服華法令者一般需要4 d凝血功能才能恢復(fù)正常，口服阿司匹林者如需手術(shù)治療，至少需要在停藥7 d之后，但是這個時間對于腦出血患者，可能太長。唯一迅速有效地方法就是口服華法令者靜脈給予維生素K、新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，后者發(fā)揮作用最快。口服抗血小板藥物者，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后靜脈輸注新鮮血小板［4］。長期口服抗凝、抗血小板藥物者，如病情允許，可適當(dāng)延長術(shù)前準(zhǔn)備時間。對于長期酗酒、肝功能不全者短期盡可能予以糾正。

Bae等［5］認(rèn)為，血腫周圍腦組織于血腫清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血流量突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂及原破裂血管處血栓不牢，血腫壁尚未形成，手術(shù)時間過早，操作時損傷血腫壁及周圍腦組織，血腫凝固時不合理使用尿激酶，術(shù)后血腫腔負(fù)壓，清除血腫量過多，速度過快，術(shù)后患者躁動、血壓控制不好等是造成高血壓腦出血術(shù)后再出血主要原因。

對于出血量大，病情危重者，應(yīng)盡早手術(shù)，除此之外，手術(shù)應(yīng)在發(fā)病6～7 h后進(jìn)行。術(shù)前術(shù)后的血壓管理對防止術(shù)后再出血至關(guān)重要。腦出血急性期血壓不穩(wěn)定、波動大，術(shù)前術(shù)后注意血壓監(jiān)測，術(shù)前血壓控制在基礎(chǔ)血壓稍高水平較合適。

術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)拇┐贪悬c可減少術(shù)中出血，潘進(jìn)錢等［6］報道根據(jù)高血壓基底節(jié)出血的部位多在血腫的內(nèi)側(cè)壁，對抽吸靶點進(jìn)行改進(jìn)，即將原先設(shè)定的血腫最大層面的中心或血腫最大層面的中線后1/3改為血腫最大層面的外1/3與后1/3交叉處，從而減少術(shù)中出血和術(shù)后再出血的風(fēng)險。

本組病例圍手術(shù)期出血部位局部灌注巴曲亭，對術(shù)中出血全部有效，可能出血發(fā)現(xiàn)早，局部灌注巴曲亭能作用于原發(fā)出血點，有效控制原發(fā)出血有關(guān)。無效者多發(fā)生于術(shù)后，與術(shù)后發(fā)現(xiàn)不及時，發(fā)現(xiàn)時血腫已較大，局部應(yīng)用巴曲亭，藥物無法作用于原出血點有關(guān)。巴曲亭中的巴西矛頭腹蛇蛇毒血凝酶能使適量的纖維蛋白原Aα鏈上的Arg16-Gly17鏈處降解，釋放出纖維蛋白肽A(FPA)，生成不穩(wěn)定的可溶性纖維蛋白Ⅰ單體，是凝血酶及纖溶酶的較好底物。在蛇毒血凝酶的持續(xù)作用下，血管破損口處的可溶性纖維蛋白原Ⅰ單體(FIM)聚合成纖維蛋白Ⅰ多聚體(FIP)，后者能促進(jìn)血管破損處的血小板凝集、加速血小板止血栓形成，從而促進(jìn)血管破損處的初期止血［7］。在血管破損處生理性止血過程形成的凝血酶作用下，可溶性纖維蛋白原Ⅰ單體迅速在Bβ鏈的Arg16-Gly17鏈處降解，釋放出纖維蛋白肽B，從而生成可溶性纖維蛋白Ⅱ，后者在凝血因子ⅩⅢ及Ca2+作用下交聯(lián)聚合成難溶性的纖維蛋白絲，交織成網(wǎng)，網(wǎng)羅血漿血細(xì)胞覆蓋在血小板止血栓及附近，從而加固血小板血栓，起到止血作用;FAX在血管破損處間接促進(jìn)凝血酶形成，從而促進(jìn)止血效應(yīng)。在正常血管內(nèi)蛇毒血凝酶沒有血小板聚集作用，不存在血小板黏附，也不會釋放PF3，因此不會激活凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，故其在正常血管內(nèi)無凝血作用［8］。

術(shù)后血壓維持在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。難控制的血壓可選用硝普鈉經(jīng)微量泵持續(xù)緩慢靜脈滴注，維持血壓穩(wěn)定。躁動不安者給予安定10 mg緩慢靜脈滴注。

高血壓腦出血是臨床常見病，本研究結(jié)果表明高血壓腦深部血腫穿刺引流術(shù)前充分準(zhǔn)備，掌握好手術(shù)時機，術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)拇┐贪悬c，控制血腫抽吸量，針對術(shù)中出血，血腫腔灌注巴曲亭，對大部分出血有效。術(shù)后嚴(yán)密觀察，控制血壓，防止患者躁動，合理應(yīng)用尿激酶，術(shù)后再出血血腫腔灌注巴曲亭無效者，立即行血腫清除術(shù)，根據(jù)情況決定是否減壓。通過綜合處理，可以降低術(shù)后再出血的病死率，改善預(yù)后。

1 張劍寧，吳聲伶.腦血管病的急癥處理.急癥神經(jīng)外科學(xué)，2007，3:431.

2 梁思泉，張國福，焦德讓，等.高血壓腦出血術(shù)后再出血的探討.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，1:432-434.

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5 Bae HG，Leek S，Yunl G，et al.Rapid expansion of hypertensive intracerebral hemorrhage.Neurosurgery，1992，31:35-41.

6 潘進(jìn)錢，葉盛，張宇，等.基底節(jié)出血抽吸術(shù)靶點設(shè)計與術(shù)中出血及術(shù)后再出血的關(guān)系.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20:225-227.

7 Stocker KF.Medical use of snake venom protein.Boston:CRC Press，1990.137.

8 於東輝，步秀云，張遠(yuǎn)，等.立止血對血液的作用及毒性研究.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1994，26:257.