神經導航下微創穿刺治療高血壓腦出血臨床報告

張文坡 王 文犀 張 松林 郭立剛

2007至2009年我科采用德國博醫來公司Brain LAB神經導航引導下應用一次性顱內血腫穿刺治療高血壓病腦出血23例，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者中，男13例，女10例;年齡28～72歲，平均年齡51.6歲;高血壓病史3～35年。出血部位:基底節出血11例，腦葉出血12例。出血量25～60 ml。入院時格格斯哥昏迷評分(GCS)6～14分，均有不同程度的肢體偏癱，肌力0～Ⅳ級。所有患者術前均行頭顱CT薄層掃描或MR掃描。

1.2 手術器械 北京萬特福公司YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針;德國博醫來公司Brain LAB神經導航系統。

1.3 治療方法 (1)所有患者術前行薄層 CT掃描(層厚3 mm)，通過磁盤將數據傳輸到計劃工作站，由電腦完成三維圖像重建，并依此標定出血灶;計劃完成后，將數據轉移到ZIP盤;(2)局麻加監護下用頭架固定頭部，啟動導航工作站并將ZIP盤數據輸入，安裝參考球架，調整紅外線攝像機機臂，用導航棒完成注冊;(3)導航定位設計穿刺路徑和血腫穿刺碎吸:根據導航定位綜合考慮穿刺點到血腫中心距離并考慮與周圍血管的關系等設計最佳路徑，頭皮消毒后，將一次性顱內血腫穿刺針進行注冊后，在電鉆動力驅動和導航系統實時監測下將穿刺針送入血腫中心，退出針芯后將側孔連接注射器緩慢抽吸，如無新鮮血液抽出可注入尿激酶2萬U閉管2 h后開放。以后注射尿激酶2次/d，每次2萬U，閉管2 h開放，每次注射前抽吸血腫，術后控制血壓，預防性應用抗生素。根據引流血腫量決定術后何時復查頭顱CT，一般術后3 d復查頭顱CT，血腫基本引流干凈可拔出穿刺針。

1.4 療效判斷標準 術后3個月隨訪，功能恢復采用日常生活能力(ADL)評級作為療效判斷指標:Ⅰ級:完全恢復日常生活;Ⅱ級:部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級:需人幫助，扶拐可走;Ⅳ級:臥床，但保持意識;Ⅴ級:植物生存狀態。

2 結果

Ⅰ級3 例占13.0%，Ⅱ級5 例占21.7%，Ⅲ級8 例占34.8%，Ⅳ級4例占17.4%，Ⅴ級2 例占8.7%，死亡1例，占4.3%。

3 討論

高血壓腦出血是神經內外科常見的急危重癥之一，病死率及致殘率較高，給家庭及社會造成很大的經濟負擔，所以及時、正確的治療非常關鍵。高血壓腦出血的外科治療有傳統大骨瓣開顱、小骨窗開顱及血腫穿刺抽吸等治療方法［1］，常規開顱對正常腦組織牽拉重、損傷大，術后患者反應重、恢復慢、病死率高［2］。所以開顱手術適用于血腫巨大，且有明顯顱高壓者。小骨窗開顱同樣存在術中對腦組織的牽拉損傷［3］。近年來神經導航在神經外科的應用日趨廣泛，神經導航技術是把神經影像學技術、立體定向技術及顯微外科技術通過計算機結合起來，從而對顱內病灶進行精確的三維空間定位，并能實時動態跟蹤指示靶點的一種技術，神經導航下微創穿刺治療高血壓腦出血將手術創傷降低到了最低程度，從而減少了手術并發癥［4］。認為此方法有以下優點:(1)利用導航工作站可以設計最佳穿刺點，避開功能區及血管豐富區，最大限度降低對腦組織的損傷，血腫穿刺針直接到達血腫中心。(2)因導航下穿刺針位置好，所以血腫清除率高，患者無再出血，亦無神經功能損害加重。(3)縮短了患者住院時間，減少了住院費用。

在本組患者的治療過程中我們體會到:(1)患者:出血量25～60 ml，血腫位于殼核、尾狀核、腦葉、丘腦者。年齡無明顯指征，只要無重要臟器功能障礙，能耐受手術即可。對血腫量大或出現明顯顱內壓增高腦疝者，則需行開顱手術清除血腫及外減壓。(2)手術時間一般選擇在發病后6～12 h，因發病早期患者血壓不穩定，加上過多搬動增加再出血幾率。研究認為神經元受壓超過12 h損傷就不可逆轉［5］，所以要在12 h內解除血腫壓迫，以最大限度恢復神經功能。(3)采用局麻足以滿足手術要求，有些躁動患者給予適當鎮靜劑，較之全麻對患者整體影響更小。(4)操作過程中穿刺、抽吸、沖洗動作要輕柔，首次抽吸血腫量在60%左右即可，這樣既達到減壓目的又可減少再出血風險。(5)術后最好有心電監測及顱內壓監測系統，以便了解患者血壓及顱內壓情況，指導術后治療。

1 吳承遠，劉玉光主編.臨床神經外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2001.525-539.

2 劉宗惠，李十月，田增民，等.立體定向治療高血壓腦出血.中華神經外科雜志，1994，10:159.

3 劉建生，郭銀海，樊斌，等.小骨窗治療高血壓腦出血的體會.中國神經精神疾病雜志，1995，21:76.

4 陳平，史志東，周克城，等.鉆孔引流治療早期高血壓腦出血的適應證和時機選擇.中國微侵襲神經外科雜志，2005，10:309-310.

5 太田富雄主編.腦神經外科學.第9版.京都:日本金芳堂出版社，2004.395-771.